抗血小板藥物及臨床應(yīng)用

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1、抗血小板藥物及臨床應(yīng)用【屮圖分類號IR331.1+43【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】1004-4949(2013)06-87-021常用抗血小板夯物及其作用機(jī)制1.1環(huán)氧化酶抑制劑：代表藥物有阿司匹林。阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶活性，抑制TXA2的合成，從而阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)。阿司匹林半衰期短，為15?30分鐘，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1?3小時(shí)。阿司匹林起效快，服用6小時(shí)內(nèi)，即可檢測出血小板功能受抑制，一周后，血液中的血小板被完全抑制。停藥5天后，血液中血小板功能可基本恢復(fù)。大劑量阿司匹林還能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞PG合成酶，不利于抗血栓作用。目前推薦小劑量即不超過325mg

2、/do阿司匹林除可應(yīng)用于多數(shù)發(fā)病24?48小時(shí)的缺血性卒中患者外，并可用于一級預(yù)防。但是有些患者的血小板激活通路不能被阿司匹林阻斷，充分抑制血小板聚集可能需要較大劑量，這些對阿司匹林“無應(yīng)答”的人群即為阿司匹林抵抗人群。1.2ADP受體拮抗劑：代表藥物有氯毗格雷和曝氯毗碇。它們通過其活性代謝產(chǎn)物選擇性、不可逆地與血小板膜表面的ADP受體結(jié)合，阻斷ADP對腺昔酸環(huán)化酶的抑制作用，起到抗血小板聚集作用。這類藥物經(jīng)肝P450酶作用才能產(chǎn)生活性，只能口服給藥，而且抗血小板作用存在時(shí)間延遲。氯毗格雷在體內(nèi)的半衰期約7.2-7.5小時(shí)，血藥?濃度達(dá)峰時(shí)間約1小時(shí)。笏代動(dòng)力學(xué)研究顯

3、示，標(biāo)準(zhǔn)劑量的氯毗格雷產(chǎn)生血小板最大抑制的時(shí)間需要3~5天，而負(fù)荷劑量氯毗格雷可在6小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生明顯的血小板抑制，24小時(shí)達(dá)最大抑制。因此，負(fù)荷劑量可快速起效，縮短產(chǎn)生血小板抑制的時(shí)間，減少卒中進(jìn)展。1.3磷酸二酯酶抑制劑：代表夯物有雙卩密達(dá)莫和西洛他呼。它們通過抑制血小板磷酸二酯酶活性，減少環(huán)磷酸腺苻的降解，使環(huán)磷酸腺背濃度增高，從而抑制血小板聚集。歐洲卒中預(yù)防研究2研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用雙卩密達(dá)莫或阿司匹林可以明顯改善預(yù)后或減少再次卒中的發(fā)生，而雙卩密達(dá)莫與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用降低卒中發(fā)生的相對危險(xiǎn)度為37%,優(yōu)于單用阿司匹林。西洛他呼可抑制磷酸二酯酶，特別是磷酸二酯酶

4、III,提高環(huán)磷酸腺甘濃度，從而起到擴(kuò)血管和抗血小板聚集作用。常用劑量為100mg,2次/d。1.4GPIlb/nia受體拮抗劑：代表藥物有阿昔單亢、替羅非班。血栓形成的最后途徑是纖維蛋白原與血小板表面的GPIIb/IIIa受體結(jié)合，將血小板連接起來。此類藥物選擇性與血小板表面GPIIb/IIIa受體結(jié)合，使血小板之間、血小板與纖維蛋白原等無法結(jié)合，從而阻斷血小板聚集。臨床研究提示，GPIIb/IIIa受體拮抗劑能有效提高治療缺血性卒屮的療效，但也增加出血風(fēng)險(xiǎn)。由于GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于血小板聚集的最終共同途徑，對血小板聚集具有高效、特異的抑制作用，顯示

5、出良好的臨床應(yīng)用前景。L5三氟柳：具有阿司匹林和雙卩密達(dá)莫兩種藥物的特性，國內(nèi)尚未廣泛用于臨床。1.6復(fù)合制劑：Aggrenoxo2阿司匹林的臨床應(yīng)用2.1對于急性缺血性卒中建議2.1.1對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中患者應(yīng)該使用阿司匹林100?300mg/d,2?4周后調(diào)整為二級預(yù)防，長期服用75?150mg/d02.1.2溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林100~300mg/do2.1.3除非有阿司匹林禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥替代阿司匹林。2.2非心源性缺血性卒中或一過性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防，專家建議：2.2.1使用阿司

6、匹林75~150mg/d,或阿司匹林與雙卩密達(dá)莫復(fù)方制劑,或氯毗格雷50~100mg/do2.2.2對于有中度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，建議使用低劑量阿司匹林，50?100mg/do2.2.3対阿司匹林過敏的患者可使用氯毗格雷。2.3對心源性缺血性卒屮和TIA的二級預(yù)防，專家建議：2.3.1對于伴有心房顫動(dòng)的心源性卒中和TTA建議長期口服抗凝劑治療。2.3.2如果有使用抗凝劑禁忌癥的患者，可用阿司匹林75~325mg/d02.4阿司匹林在缺血性卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用：阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防中的療效基本得到肯定，只要掌握好適應(yīng)癥，其獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。6項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑

7、對照研究的meta分析結(jié)果表明阿司匹林使卒屮危險(xiǎn)降低17%,OR值0.83；使缺血性卒屮危險(xiǎn)降低24%,OR值0.76。2009年英國抗栓試驗(yàn)協(xié)作組選擇了6項(xiàng)阿司匹林卒中一級預(yù)防研究進(jìn)行meta分析，與對照組相比阿司匹林沒有顯著減少嚴(yán)重血管事件，在卒中的預(yù)防方面并沒有見到凈效益。盡管這篇文章提出阿司匹林在缺血性卒中一級預(yù)防方面仍缺乏證據(jù)，但我們不能僅根據(jù)這一篇meta分析文章就改變數(shù)十年采用阿司匹林進(jìn)行缺血性卒中一級預(yù)防的選擇，多數(shù)大宗RCT研究均表明阿司匹林在缺血性卒中一級預(yù)防上的地位仍不能否定，而且除阿司匹林過敏、消化道潰瘍出血等情況外，不能用其