昏厥、昏迷、猝死鑒別

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1、2021/6/181昏厥、昏迷、猝死鑒別余麗敏主任、勞成峰住院醫(yī)師2021/6/182一、暈厥、昏迷、猝死概述暈厥由於一時(shí)性廣泛的腦缺血、缺氧引起急性、可逆性、短暫的意識(shí)喪失?；杳砸庾R(shí)完全喪失，呼之不醒。根據(jù)其嚴(yán)重程度，昏迷又可分為輕、中、重及極重度。猝死自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，WHO定為發(fā)病後6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，國(guó)內(nèi)定為24小時(shí)。2021/6/183*病因及發(fā)病機(jī)制1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當(dāng)腦缺血時(shí)，腦皮質(zhì)功能首先發(fā)生障礙。供血中斷10秒，腦電活動(dòng)即停止，故供血中斷幾秒就可發(fā)生神志障礙，甚至出

2、現(xiàn)驚厥。常見(jiàn)原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導(dǎo)致腦缺血、缺氧而發(fā)生暈厥，為體內(nèi)調(diào)節(jié)血壓與心率的反射弧障礙所致。2021/6/1841)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發(fā)生於體弱的年輕女性。引起發(fā)作的原因有站立過(guò)久、恐懼、激動(dòng)、暈針、劇痛等。暈厥前多有先兆，當(dāng)躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動(dòng)脈竇性暈厥：頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的患者，一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓下降、心跳過(guò)緩，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥，多無(wú)先兆。其病因?yàn)轭i動(dòng)脈硬化、頸動(dòng)脈竇處外傷等。2021/6/1853)咳嗽性

3、暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發(fā)於50歲左右的男性，典型發(fā)作為劇烈咳嗽之後發(fā)生一時(shí)性意識(shí)喪失。多在10秒左右恢復(fù)，常發(fā)生於立位，無(wú)暈厥先兆。發(fā)生的原因可能因?yàn)樾厍粌?nèi)壓升高，影響靜脈回流?；蛴伸秳】纫鹈宰呱窠?jīng)興奮，使心率過(guò)緩，從而導(dǎo)致腦供血不足。4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發(fā)生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見(jiàn)，多在夜間睡眠起床排尿時(shí)發(fā)生，可因意識(shí)不清而跌倒。發(fā)生的原因可能為排尿時(shí)屏氣動(dòng)作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴(kuò)張的膀胱突然排空後，使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續(xù)達(dá)1-

4、2分鐘，可自行蘇醒。2021/6/1865)吞咽性暈厥：在吞咽時(shí)因吞咽動(dòng)作引發(fā)的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發(fā)的因素，引起迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，使心跳過(guò)緩、血壓下降，導(dǎo)致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時(shí)，血壓明顯下降，導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生暈厥：在平臥位時(shí)，血壓回升，癥狀也隨之消失。升血壓的機(jī)制出現(xiàn)障礙，在由臥床轉(zhuǎn)為突然站立時(shí)，因血壓下降而發(fā)生暈厥。暈厥前多無(wú)先兆癥狀。常見(jiàn)於交感神經(jīng)切除術(shù)後、脊髓癆、Shy—Drager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。2021/6/187(2)心源性暈厥：因心

5、排血量突然減少所致，多無(wú)明顯的先兆。暈厥的發(fā)生與體位無(wú)關(guān)，但可有心功能不全的臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見(jiàn)於完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)、陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見(jiàn)於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈高度狹窄。2021/6/188(3)低血容量性：常見(jiàn)於大量出血、嚴(yán)重脫水等。(4)腦源性暈厥：由於腦動(dòng)脈病變、痙攣而發(fā)生一過(guò)性、短暫腦供血不足，發(fā)生暈厥，常見(jiàn)於高血壓腦病、椎—基底動(dòng)脈供血不足、無(wú)脈癥、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見(jiàn)於

6、低血糖、因過(guò)度換氣發(fā)生的呼吸性堿中毒。2021/6/1892.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內(nèi)科：(1)中樞神經(jīng)病變1)局限性病變：常見(jiàn)的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見(jiàn)的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾?。撼Ｒ?jiàn)的有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機(jī)磷中毒等。2021/6/1810外科：重度創(chuàng)傷、嚴(yán)重失血2021/6/1811發(fā)病機(jī)制1．意識(shí)的生理基礎(chǔ)意識(shí)是由兩部分內(nèi)容組成，即醒覺(jué)狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容。2

7、．意識(shí)障礙的分類意識(shí)障礙分為以意識(shí)清晰度降低為主及以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙兩大類。(1)以意識(shí)清晰度降低為主者，按其程度分為意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。(2)以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹髡?，如精神錯(cuò)亂、譫妄狀態(tài)。2021/6/18123.猝死病因及發(fā)病機(jī)制心源性猝死者大多數(shù)有心臟結(jié)構(gòu)異常，主要包括冠心病、肥厚性心機(jī)病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈異常、浸潤(rùn)性病變和心內(nèi)異常通道。可能誘發(fā)因素包括：自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂、過(guò)度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見(jiàn)的基礎(chǔ)心臟結(jié)構(gòu)異常。2

8、021/6/1813上述心臟結(jié)構(gòu)異常加上某些誘發(fā)因素及功能性改變，可影響了心肌的穩(wěn)定性，是誘發(fā)致命性心律失常的基礎(chǔ)。2021/6/1814**病史詢問(wèn)要點(diǎn)1.暈厥(1)在何種情況下發(fā)作：發(fā)作起始時(shí)的體位；與勞動(dòng)及飲食的關(guān)係；與情緒激動(dòng)的關(guān)係(2)發(fā)作的緩急及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短(3)伴隨癥狀2021/6/181