頸動(dòng)脈狹窄介入治療

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1、頸動(dòng)脈狹窄介入治療一、計(jì)劃心臟直視手術(shù)患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的處理并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的心臟直視手術(shù)主要見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），少部分為老年人的瓣膜置換術(shù)和升主動(dòng)脈置換術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在接受CABG術(shù)的患者中并存頸動(dòng)脈顯著狹窄的患病率約3%-22%，患病率的差異視篩查的方法和狹窄的定義而有所變動(dòng)，并且與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。頸動(dòng)脈顯著狹窄是CABG患者圍手術(shù)期卒中的重要危險(xiǎn)因素，卒中發(fā)生率高達(dá)3%-11%，并且與頸動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)。有研究表明，CABG患者圍手術(shù)期發(fā)生卒中，則預(yù)后很差，死亡率約50%。因此，如何正確處理計(jì)劃心臟直視手術(shù)患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的問(wèn)

2、題越來(lái)越引起臨床上的重視。心臟直視手術(shù)患者圍手術(shù)期發(fā)生卒中的原因較多，主要為栓塞和缺血。有證據(jù)提示在多數(shù)并存頸動(dòng)脈顯著狹窄的患者中狹窄導(dǎo)致的腦缺血和粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞可能系卒中的重要原因。體外循環(huán)期間血壓往往偏低，腦循環(huán)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制嚴(yán)重受限，此時(shí)腦血流量直接與灌注壓正相關(guān)，如Willis環(huán)代償不全，則并存頸動(dòng)脈顯著狹窄的患者發(fā)生缺血性腦損傷很難避免，這是心臟直視手術(shù)患者需要提前或同期進(jìn)行頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的理論基礎(chǔ)。此類(lèi)病人的治療策略既往多采用分期或同期頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA），近年來(lái)由于經(jīng)皮介入治療技術(shù)的進(jìn)展，已有研究采用分期或同期經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），但仍沒(méi)有充

3、分的證據(jù)肯定這幾種治療策略究竟哪種更好。（一）提前或同期頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和心臟直視手術(shù)（OHS）同期手術(shù)指一次完成頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和心臟直視手術(shù)（OHS）這兩個(gè)手術(shù)；而分期手術(shù)指分次完成這兩個(gè)手術(shù)，一般先CEA后OHS（間隔期<3個(gè)月）。盡管現(xiàn)有證據(jù)既不能肯定OHS前或同期CEA重建頸動(dòng)脈血運(yùn)的益處，也不能肯定同期和分期手術(shù)哪項(xiàng)更具有優(yōu)勢(shì)，但在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，這種治療策略已廣泛應(yīng)用于臨床（表1）。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)院對(duì)CEA的推薦聲稱(chēng)：對(duì)計(jì)劃CABG患者并存頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的治療策略，目前獲得的資料不足以證明提前或同期CEA比保守治療有更大獲益，故需要進(jìn)一步有足夠把握度的

4、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)予以澄清。目前的共識(shí)推薦：對(duì)于冠心病合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的治療需根據(jù)癥狀和疾病嚴(yán)重程度制定個(gè)體化方案。顯著頸動(dòng)脈狹窄且有癥狀的患者在行冠脈血運(yùn)重建術(shù)時(shí)應(yīng)考慮行同期或提前行CEA，對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄且輔助檢查表明Willis環(huán)代償異常的患者尤其如此。同期CEA與分期CEA比較可減少二次麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有二次手術(shù)間隔期內(nèi)發(fā)生心腦血管事件的問(wèn)題，也縮短了住院時(shí)間，并降低醫(yī)療費(fèi)用等；但同期手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，要同時(shí)經(jīng)受兩個(gè)手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，可能對(duì)患者打擊更大。先行CEA后行CABG的治療策略適合于冠脈病變穩(wěn)定，射血分?jǐn)?shù)良好的患者，并且最好在局部麻醉下進(jìn)行CEA，以盡量

5、減少CEA誘發(fā)心臟事件的可能性；CEA術(shù)后等待CABG的間期也不宜過(guò)長(zhǎng)，否則有增加心肌梗塞及心源性猝死的可能性，這將抵消提前CEA的臨床獲益。（二）提前或同期經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）和心臟直視手術(shù)（OHS）由于經(jīng)皮介入技術(shù)的進(jìn)展，這種微創(chuàng)方法在嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的治療上運(yùn)用得越來(lái)越多。著名的SAPPHIRE研究表明：對(duì)于嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的高?；颊?，使用栓塞防護(hù)裝置的CAS其臨床結(jié)果優(yōu)于或等于CEA。這項(xiàng)研究為經(jīng)皮介入治療嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。那么對(duì)于冠心病合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄這一特殊亞組患者的治療，CAS有無(wú)臨床獲益呢？近年來(lái)我們和國(guó)外已有一些臨床研究表明，提前或同期CAS

6、比CEA可能有更好的安全性（表2）。由于金屬裸支架內(nèi)皮化需要28-96天，目前一般主張CAS術(shù)前3天開(kāi)始至術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合用抗血小板藥物阿司匹林和氯吡格雷以防止支架內(nèi)血栓形成。但抗血小板藥物會(huì)增加外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果在這段時(shí)間內(nèi)行OHS，心臟外科醫(yī)師需要作出決定：1、何時(shí)行OHS合適？2、OHS前是否停用抗血小板藥物？停多久？對(duì)于這些臨床上的重要問(wèn)題，Randall等的建議是CAS術(shù)后1個(gè)月行OHS，且術(shù)前停用抗血小板藥物5天，術(shù)后如出血停止即重新開(kāi)始用抗血小板藥物。但對(duì)于嚴(yán)重心臟病患者，1個(gè)月以上的等待可能會(huì)發(fā)生心臟事件和死亡，也明顯增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。VanderHeyden

7、等的研究在CAS后也采用了類(lèi)似的抗血小板策略，但CAS與OHS的間隔期平均22天，其中1/3患者14天以?xún)?nèi)，1/3患者14-30天，1/3患者30天以后，且均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成。該研究提示縮短兩個(gè)手術(shù)的間隔期并未增加支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)。最近，已有幾個(gè)小樣本的研究表明，采用適當(dāng)抗血小板和抗凝治療方案（肝素+GpIIb/IIIa抑制劑），CAS術(shù)后48小時(shí)內(nèi)或同期行OHS術(shù)也是安全可行的，但需要更有說(shuō)服力的大樣本前瞻性研究予以證實(shí)。上述資料表明，計(jì)劃心臟直