綜合醫(yī)院雙相診治

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1、綜合醫(yī)院雙相情感障礙的診治劉破資清華大學(xué)精神衛(wèi)生科綜合科室醫(yī)生的困惑雙相離我們有多遠(yuǎn)?區(qū)分單相還是雙相重要嗎?病例1劉××,女,21歲,大學(xué)生.平素性格外向活潑.近2月來,出現(xiàn)情緒差,常訴心煩,對外界失去興趣,全身無力,注意力不集中,無法看書學(xué)習(xí).少語少動,常臥床發(fā)呆.某醫(yī)生診斷為抑郁癥,經(jīng)SSRI抗抑郁劑系統(tǒng)治療6周后,患者情緒好轉(zhuǎn),整天興高采烈,見誰和誰聊,上課,參加社團(tuán)活動,忙得不亦樂乎,每日只睡3-4個小時,精力旺盛.家人認(rèn)為是患者抑郁好了,心理高興,要加倍努力學(xué)習(xí),是正常反應(yīng).不料,患者上述情況越來

2、越明顯,整天滔滔不絕,說得聲音嘶啞.亂花錢,動輒發(fā)脾氣,多次和同學(xué)老師爭吵,甚至動手.來醫(yī)院就診,診斷為雙相情感障礙.病例2王×,女,65歲,退休干部.患者近2年來,表現(xiàn),入睡困難,早醒,情緒低落,經(jīng)?？奁?愛聲嘆氣,常感全身不適,食欲差,悲觀厭世,3次自殺未遂.考慮為抑郁癥,使用多種抗抑郁劑足劑量足療程治療,均無明顯效果.后患者姐姐回憶,患者年輕時曾有發(fā)作性的興奮話多,活動多,睡眠少,發(fā)脾氣,未治療,1月左右自行緩解.醫(yī)生考慮患者應(yīng)更改診斷為雙相抑郁,調(diào)整治療方案,加用心境穩(wěn)定劑治療.2月后患者抑郁完全緩

3、解.1.HirschfeldRM,etal.JClinPsychiatry2003;64:161-1742.GoodwinFK,JamisonKR.1990Suicide.In:Manic-DepressiveIllnessOxfordUniversityPressInc.,NewYork,NY:227-2443.YathamLN,etal.BipolarDisord2005;7(Suppl.3):5-694.El-MallakhRS,etal.PsychiatrServ2002;53:580-584為什么要

4、篩查雙相障礙?首次就診到得出正確診斷的時間較長久50%的患者:>5年(其中35%:>10年)12/3患者得到正確診斷之前看過4個醫(yī)生1自殺危險性很高25–50%有自殺企圖217–19%自殺死亡3反復(fù)發(fā)作(以抑郁發(fā)作多見)，單純使用抗抑郁藥可能會使病情加重4很多抑郁患者患者可能,曾經(jīng)是,現(xiàn)在是,將來是雙相雙相情感障礙（BPD）定義一種情感疾病。指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境。也稱為躁郁癥其特點(diǎn)是從一個情感極端（抑郁）轉(zhuǎn)換到另一個極端（躁狂），反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)；也可以混合方式存在。雙相障礙(BP

5、D)的分類雙相I型障礙至少1次躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作典型的有重性抑郁發(fā)作雙相II型障礙至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)?4天)，并且至少1次重性抑郁發(fā)作環(huán)性心境障礙未達(dá)癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂/抑郁癥狀周期交替，2年以上APADiagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder,1994雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁正常環(huán)性環(huán)性精雙相情感單相雙相情感情感變化人格神障礙障礙II型躁狂障礙I型正常GoodwinFKandJamisonKR.Manic-depressiveillness.N

6、ewYork:OxfordUniversityPress,1990未顯示:有輕躁狂和躁狂家族史的周期性單相抑郁躁狂發(fā)作異常并持續(xù)的情感高漲、自夸或易激惹的情緒伴有其它癥狀.時間界限明顯臨床表現(xiàn)常常包括:過度活動語速加快思維奔逸自大、夸張睡眠需要減少注意力渙散過度沉溺于“危險活動”抑郁相時間界限明顯的情緒低落,伴有以下一些神經(jīng)功能紊亂癥狀,包括:睡眠食欲性欲活動興趣/激勵集中注意力/注意力臨床診斷中存在的問題診斷率過低中國：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2%~6.5%(包括DD與BPD)，11%~40%誤診為

7、精神分裂癥。80年代后有一定改善國外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴(Lewis,2000)誤診為單相抑郁40%BPD被誤診為UPD(Lish等，1994)37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)造成診斷困難的原因DSM-IV對輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時間但輕躁狂最多見的持續(xù)時間僅為1–3天患者常常不會自己主動報(bào)告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或

8、比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%–50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-55雙相情感障礙誤診的原因醫(yī)生：雙相抑郁與單相抑郁可能無法區(qū)別雙相情感障礙的其中一相通常為抑郁鑒別診斷范圍廣未能使用有效的篩查工具對輕躁狂/躁狂既往史未能仔細(xì)評價患者：