胸腔置管引流-腹腔置管引流

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1、北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)/操作/特殊治療知情同意書病案號姓名：性別：年齡：科室：一，病情及所需手術(shù)/操作/特殊治療醫(yī)生已解釋如下病情(診斷)：胸腹腔置管知情同意書上述情況需如下手術(shù)/操作/特殊治療：一，胸腔穿刺、置管引流術(shù)二，腹腔穿刺、置管引流術(shù)二，手術(shù)/操作/特殊治療風(fēng)險(xiǎn)上述手術(shù)/操作/特殊治療有如下風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥：一，胸腔穿刺、置管引流術(shù)1.局部感染或全身感染；2.局麻藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3.穿刺部位局部出血血腫；4.心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；5.由于

2、疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；6.術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成；7.胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；8.氣胸、血?dú)庑亍⑵は職饽[，嚴(yán)重時(shí)危及生命；9.肺水腫；10.其他不可預(yù)見的情況。二，腹腔穿刺、置管引流術(shù)1.局部感染或全身感染；2.局麻藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3.穿刺部位局部出血血腫；4.心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；5.由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可

3、能需要再次穿刺；6.術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成；7.留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8.穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9.穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；10.腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11.其他不可預(yù)見的情況。北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)/操作/特殊治療知情同意書三，相關(guān)替代治療方案醫(yī)生已充分解釋如下相關(guān)替代治療方案：保守治療醫(yī)生已充分解釋選擇相關(guān)替代治療方案的如下風(fēng)險(xiǎn)：1、無法明確診斷2、無法支持治療3、病情惡化，甚至死亡四，醫(yī)生聲明我已向患者

4、本人/近親屬/代理人解釋如下情況：l目前病情發(fā)展程度及治療的必要性l所需治療及其風(fēng)險(xiǎn)l相關(guān)替代治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)l上述風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的可能后果我已給予患者本人/近親屬/代理人如下機(jī)會：l詢問上述情況的相關(guān)問題及其他問題我認(rèn)為患者本人/近親屬/代理人已了解上述信息，并將依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定簽署同意書(醫(yī)生簽名)(簽字日期)五，患者本人/近親屬/代理人意見我確認(rèn)以下內(nèi)容：l醫(yī)生已向我解釋手術(shù)/操作/特殊治療相關(guān)內(nèi)容。l我已了解手術(shù)/操作/特殊治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以及這些風(fēng)險(xiǎn)/并發(fā)癥帶來的后果。l我同意授權(quán)手術(shù)/操作/

5、特殊治療相關(guān)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況選擇下一步或其他治療方案。l我了解當(dāng)手術(shù)/操作/特殊治療過程中出現(xiàn)針刺傷時(shí)，可能會抽取患者血樣進(jìn)行特殊化驗(yàn)。l我確認(rèn)所提供之患者信息準(zhǔn)確無誤并且無所保留。l我確認(rèn)本人具備合法資格簽署本同意書。l我已了解術(shù)中所取器官或標(biāo)本將由院方處理。l醫(yī)生已解釋替代治療方案及其風(fēng)險(xiǎn)。l醫(yī)生已解釋患者預(yù)后及不進(jìn)行該手術(shù)/操作/特殊治療所面臨的風(fēng)險(xiǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)/操作/特殊治療知情同意書l我了解醫(yī)生無法保證該手術(shù)/操作/特殊治療可以緩解患者病情。l醫(yī)生已向我充分解釋患者病情及該手術(shù)/操作/特殊

6、治療的具體方案。我已了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及后果，包括本患者最易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。l我了解術(shù)中可能留取影像資料，資料可能被用于教學(xué)(影像資料將被處理，無法從中識別患者)。l我已就患者病情、手術(shù)/操作/特殊治療、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及替代治療方案提出相關(guān)問題。醫(yī)生已回答相關(guān)問題。我對醫(yī)生的回答感到滿意。如您確認(rèn)以上內(nèi)容志愿選擇第一項(xiàng)中所述手術(shù)/操作/特殊治療，請簽字（請與橫線上抄寫：同意）(患者本人/近親屬/代理人簽名)(簽字日期)如您確認(rèn)以上內(nèi)容并自主決定拒絕第一項(xiàng)中所述手術(shù)/操作/特殊治療，請簽字（請與橫線上抄寫：拒絕）(患者本

7、人/近親屬/代理人簽名)(簽字日期)