老年患者術(shù)后急性精神障礙

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1、老年病人術(shù)后急性精神障礙杭燕南莊心良蔣豪徐惠芳中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海分會(huì)麻醉學(xué)會(huì)隨著人口老齡化，老年手術(shù)病人數(shù)量不斷增加，仁濟(jì)醫(yī)院2001年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。老年病人術(shù)后急性精神障礙得到人們的高度關(guān)注。它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，其他并發(fā)癥和死亡率增加，以及住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，而且常是術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥如感染、心腦血管意外的早期癥狀。術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperativeacuteconfusionalstate）術(shù)后譫妄（postoperativedelirium）術(shù)后認(rèn)知障礙（post

2、operativecognitivedysfunction）術(shù)后急性腦衰竭（postoperativeacutebrainfailure）術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）術(shù)后毒性精神?。╬ostoperativetoxicpsychosis）等術(shù)后精神障礙（postoperativementalstatechanges）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。一、術(shù)后急性精神障礙定義手術(shù)類

3、型精神障礙發(fā)生率（％）主動(dòng)脈瘤手術(shù)~46心內(nèi)直視手術(shù)7－77肝肺移植手術(shù)~50骨科大手術(shù)13－41上腹部手術(shù)7－17另報(bào)道，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：小兒停循環(huán)心臟手術(shù)25－45％中年人非心臟手術(shù)19％二、發(fā)病率仁濟(jì)東院麻醉科ICU手術(shù)類型例數(shù)精神障礙發(fā)生率（％）普外組2213415.38骨科組17211.76泌尿組1417.14普胸組58813.79體外組702332.86合計(jì)3806817.89上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院SICU1999年11月至2002年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門脈

4、高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。相關(guān)因素卡方值P值年齡0.24560.6202性別0.83150.3618普外手術(shù)0.57950.4465骨科手術(shù)0.22260.6371泌尿手術(shù)0.39680.5288普胸手術(shù)0.07830.7796體外心臟手術(shù)17.42540.0001＊合并高血壓4.96440.0259＊合并糖尿病6.71090.0096＊圍術(shù)期低血壓或低氧35.39160.0001＊術(shù)后高血糖0.21540.6426多因素分析三、發(fā)病因素1.高齡AGE≥65歲老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率是年輕病人的2-10倍。Seymour等研

5、究顯示，AGE≥75歲的術(shù)后老年病人精神障礙的發(fā)生率比年齡在65－75歲的病人高3倍。2.高血壓與糖尿病研究顯示，術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后現(xiàn)精神障礙發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其是糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易對(duì)大腦造成損害。3.心腦血管疾病研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年病人術(shù)后精神障礙發(fā)生率顯著增加。腦血管病變者術(shù)后精神障礙發(fā)生率增高可能與腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損以及容易引起腦梗塞有關(guān)；頸動(dòng)脈狹窄往往與腦、冠狀動(dòng)脈病變共存，當(dāng)血壓下降時(shí)易造成腦血供的降低。

6、4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物研究證明，長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率。5.手術(shù)和麻醉體外循環(huán)手術(shù)尤其是冠脈搭橋，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率非常高，與體外轉(zhuǎn)流時(shí)間，低溫、非搏動(dòng)性血流擾亂血流－代謝匹配，復(fù)溫速率，以及腦部氣栓有關(guān)。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪栓塞有關(guān)。麻醉用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)，而一些研究顯示，術(shù)后精神障礙與麻醉方式無關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理

7、。6.圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等。術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營(yíng)養(yǎng)不良等。7.精神因素和環(huán)境過度緊張和焦慮可促使術(shù)后精神障礙的發(fā)生；不良的術(shù)后環(huán)境可影響病人的睡眠質(zhì)量，甚至可造成病人的精神恐懼。Wilson報(bào)道，術(shù)后精神障礙發(fā)生率ICU病房比普通病房2-6倍。8.基因載脂蛋白E（ApoE）在脂質(zhì)代謝、膽固醇平衡方面發(fā)揮重要作用，參與神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)與修復(fù)，且與海馬突觸可塑性和乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性有密切關(guān)系。研究顯

8、示ApoE基因與體外循環(huán)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。另外，膽囊收縮素（CCK）基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。四、發(fā)病機(jī)理不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急