循證醫(yī)學(xué)--臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的新觀念

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1、萬方數(shù)據(jù)態(tài)度／素質(zhì)篇_循證醫(yī)學(xué)一I缶床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的新觀念EvidenceBasedMedicine——NewConceptofClinicalMedicineandMedicalEducation葛繩德(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院燒傷科，上海，200433)GESheng-de循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine，EBM)是一門新型的科學(xué)，發(fā)展迅速。當(dāng)前，人們正在越來越多地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行表達(dá)、審視和判斷有關(guān)II缶床醫(yī)學(xué)的問題，特別是判斷治療的有效性和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)進(jìn)展應(yīng)用于臨床

2、的效果。但在臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行思維、判斷和決策，以及在教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)還不夠普遍。為此，提請(qǐng)醫(yī)學(xué)界同道重視。1EBM的建立和發(fā)展背景長期以來，臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育遵循的是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。盡管基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)取得了明顯進(jìn)步，臨床醫(yī)學(xué)也已經(jīng)采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的手段進(jìn)行研究，但其結(jié)論的真實(shí)性和可靠性尚難令人滿意。加拿大McMaster大學(xué)的流行病學(xué)家和臨床醫(yī)學(xué)工作者在1991年提出EBM的專業(yè)名詞，是針對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)而產(chǎn)生的新概念。1992年，英國牛津大學(xué)成立了Cochrane中心(CochraneCen

3、ter，CC)，發(fā)展和普及EBM觀念，取得明顯的進(jìn)展。隨后，英國也進(jìn)行了有關(guān)研究。十余年來，EBM逐步發(fā)展，已經(jīng)顯示出推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的積極作用。學(xué)術(shù)界認(rèn)為EBM將會(huì)成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)。2EBM的定義和基本概念EBM的創(chuàng)始人之一——DavidSackett把EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地以所能得到的最好的研究結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生本身專業(yè)技術(shù)和臨繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育第20卷第14期床經(jīng)驗(yàn)，并考慮治療對(duì)患者的價(jià)值和患者的愿望，把這3方面有機(jī)地結(jié)合，為患者制訂出治療方案”。EBM屬于醫(yī)生的行

4、為科學(xué)，也是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診療的實(shí)踐過程。實(shí)際上，要以患者的利益和愿望出發(fā)，摸清病情的來龍去脈，根據(jù)充分可靠的科學(xué)依據(jù)，探討、選擇和采用最佳的治療措差蓑薹上?蘭：票薹施。EBM是醫(yī)生全心全意為患者服務(wù)，精益求精授．博士生導(dǎo)吼從事燒地診療疾病的臨床實(shí)踐。簡要地說，要把握好3個(gè)傷彗科醫(yī)窆教爭翟研關(guān)鍵，即患者的病情和要求；醫(yī)生的理論知識(shí)、學(xué)會(huì)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)組織修診療技術(shù)和辨證思維的技巧以及臨床經(jīng)驗(yàn)；結(jié)合復(fù)學(xué)組委員r上海市醫(yī)學(xué)患者的特點(diǎn)和醫(yī)療技術(shù)條件，探索和掌握科學(xué)根海市醫(yī)學(xué)會(huì)感染和化療學(xué)據(jù)。從而，能夠通過

5、選擇最佳方案，達(dá)到獲得最會(huì)顧問，上海市藥學(xué)會(huì)藥佳治療效果的診療目的。燒傷協(xié)作組組長。3EBM的核心內(nèi)容EBM的核心是證據(jù)。根據(jù)證據(jù)決定策略，使臨床醫(yī)學(xué)的診療工作從臨床經(jīng)驗(yàn)的水平提到有充分依據(jù)的科學(xué)高度。這就是說，把醫(yī)療建筑在可靠的基石上。所謂EBM實(shí)際上就是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上最為嚴(yán)格和最有價(jià)值的多中心大宗病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrial，RCT)基礎(chǔ)上，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)(SystematicReview，SR)和定量綜合分析(MetaAnalysis)。以此作為主導(dǎo)思想，

6、進(jìn)行臨床診斷治療和臨床教學(xué)。為此，RCT被看成是EBM的金標(biāo)準(zhǔn)。4EBM的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有關(guān)病因、診斷、預(yù)后、治萬方數(shù)據(jù)一態(tài)度／素質(zhì)篇學(xué)習(xí)提綱1掌握循證醫(yī)學(xué)的基本概念，核心內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2熟悉循證醫(yī)學(xué)的建立和發(fā)展背景。療、康復(fù)和預(yù)防等方面應(yīng)用EBM進(jìn)行的科學(xué)評(píng)價(jià)中，可以采用以下分級(jí)。其可靠性按分級(jí)的順序遞減。一級(jí)：按照多中心大宗病例，即多個(gè)大樣本的RCT進(jìn)行系統(tǒng)分析SR，或采用Meta分析所獲的結(jié)果。這通常是由臨床藥理基地牽頭、負(fù)責(zé)組織，較多臨床研究機(jī)構(gòu)參加的隨機(jī)對(duì)照臨床診療觀察試驗(yàn)，其

7、病例數(shù)量眾多，且按照統(tǒng)一設(shè)計(jì)方案進(jìn)行。此為國家藥物檢測(cè)機(jī)構(gòu)審批治療用藥和診療手段合法性的依據(jù)，因而具有最嚴(yán)格和最高級(jí)的評(píng)價(jià)級(jí)別。二級(jí)：單個(gè)大樣本隊(duì)列研究的SR$II低質(zhì)量的RCT結(jié)論。即某一個(gè)臨床研究機(jī)構(gòu)單獨(dú)進(jìn)行的單個(gè)大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，達(dá)到一定水平，有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值。但有單位的局限性，達(dá)不到國家藥物檢測(cè)機(jī)構(gòu)審批的要求。多個(gè)這樣的單位所獲得的結(jié)果匯總也不合格，因?yàn)椴皇窃谂R床藥理基地統(tǒng)一組織、設(shè)計(jì)下進(jìn)行的，其間的差異影響總體評(píng)價(jià)。三級(jí)：未采用隨機(jī)方法進(jìn)行對(duì)照分組研究的SR結(jié)論。即研究尚未達(dá)到隨

8、機(jī)選樣的要求，影響觀察群體的可靠性。工作意義、學(xué)術(shù)價(jià)值和結(jié)論檔次均較低。四級(jí)：無對(duì)照或低質(zhì)量的臨床病例分析。連對(duì)照都沒有的研究，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)。研究的水平和檔次均較低。五級(jí)：無關(guān)鍵性證據(jù)支持的專家意見?？梢?，個(gè)人見解只能是觀點(diǎn)的反映。專家意見應(yīng)該予以尊重，但不能代替科學(xué)根據(jù)。5EBM的實(shí)用意義在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教育中提倡實(shí)用EBM，可以突出臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的科學(xué)性、實(shí)用性和有效性。這將有助于提高不斷更新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和新知識(shí)的權(quán)威性。按照EBM要求所進(jìn)行的研究工作將具有更高的學(xué)術(shù)價(jià)值