循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育模式

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1、循證更學(xué)與臨床更學(xué)教育模式【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)vPstyle二“TEXT.INDENT:24px“>現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以口新月界的速度發(fā)展，而傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式教育下的醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能必然很快過(guò)時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)新知識(shí)的程度與從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)和關(guān)。加拿人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的年限，而不是患者靶器官損害的嚴(yán)重程度［1］o以更新知識(shí)和提高臨床技能為口標(biāo)的傳統(tǒng)的灌輸式的臨床醫(yī)學(xué)教育，只能在短期內(nèi)增加臨床醫(yī)半的知識(shí),卻不能從根本上改變臨床醫(yī)師的醫(yī)療實(shí)踐行為,也不能改善疾病

2、的最終結(jié)局。只有更新臨床醫(yī)學(xué)教育觀念和教育模式，才能培養(yǎng)符合時(shí)代要求的醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、良好的醫(yī)療實(shí)踐行為。vPstyle=uTEXT-INDENT:24px”>l傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式的弊端vPstyle=uTEXT-INDENT:24px”>我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的運(yùn)作過(guò)程是醫(yī)牛:知識(shí)經(jīng)驗(yàn)在臨床的再現(xiàn)、驗(yàn)證和重復(fù)運(yùn)用的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的吸收和經(jīng)驗(yàn)的積累，實(shí)質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的范圍。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式與之高度一致，強(qiáng)調(diào)以傳授知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能為目的，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和技能型人才為目標(biāo)。目前的教材和參考專(zhuān)著出版周期都較長(zhǎng)，內(nèi)容較陳I口，并多引用過(guò)時(shí)的經(jīng)典

3、和來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)和邏輯推理的“原則”，缺乏人規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，因而部分概念不嚴(yán)密，結(jié)論不準(zhǔn)確甚至錯(cuò)誤也在所難免。教學(xué)方法過(guò)死，教師或上級(jí)醫(yī)生在完成臨床醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中重在知識(shí)的灌輸，這種灌輸式或“充電”式的教學(xué)方式養(yǎng)成了醫(yī)務(wù)工作者在學(xué)習(xí)過(guò)程屮僅僅接受現(xiàn)成知識(shí)，處處被動(dòng)服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣。與國(guó)外相比，我國(guó)培養(yǎng)的臨床醫(yī)牛，基礎(chǔ)理論和基本技能的訓(xùn)練較好，而創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足,口我學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)，口我吸收和更新知識(shí)的能力鮫差［2］o2傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育模式而臨的挑戰(zhàn)vPstyle=HTE

4、XT-INDENT:24px”>2」衛(wèi)牛資源合理分配的挑戰(zhàn)半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，隨著各種急性傳染病和營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病的有效控制、人口增長(zhǎng)和社會(huì)老齡化，人類(lèi)疾病譜發(fā)生了重大變化，各種慢性病和腫瘤等成為威脅人類(lèi)健康的主要原因。而這些疾病的共同特點(diǎn)是致病因索眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，缺乏特界的診治手段,而各種高新技術(shù)、高檔設(shè)備、新藥物層出不窮，人類(lèi)健康需求層次也在不斷提高，使醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)髙于國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度，國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)化費(fèi)用已超過(guò)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。在傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)住根據(jù)專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)知識(shí)搜尋和歸納病情資料，結(jié)合權(quán)威參考書(shū)和基礎(chǔ)醫(yī)

5、學(xué)理論并運(yùn)用推理原理來(lái)確定疾病的診斷和治療。80年代以來(lái)，許多人體的大樣木隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedclinicaltrial,RCT)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一些理論上應(yīng)該有效或經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為有效的治療方法，實(shí)際上無(wú)效或弊大于利，例如，抗生素對(duì)普通感冒和急性支氣管炎幾乎沒(méi)有什么好處，但一項(xiàng)調(diào)查表明半數(shù)的普通感冒和2/3的急性支氣管炎患者接受了抗生素治療。而另一些似乎無(wú)效的治療方法卻被證實(shí)利大于弊，例如研究發(fā)現(xiàn)0阻滯劑可使心肌梗死后冠心病患者病死率降低43%,另一研究農(nóng)明在應(yīng)該使用此方法的冠心病患者中僅有21%的人接受了B受體阻滯劑的治療［3,4］

6、。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下，商業(yè)利益不斷侵蝕著合理醫(yī)療和職業(yè)道徳，以經(jīng)驗(yàn)和推理為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在實(shí)踐過(guò)程小存在大量隨意和非理性的行為，導(dǎo)致醫(yī)療保健的濫用、不足、謀用和隨意多變，加劇了有限的衛(wèi)生資源與無(wú)限增長(zhǎng)的衛(wèi)生需求Z間的才盾。如何在保證并提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化、合理化，充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲速度，已成當(dāng)務(wù)Z急。因此必須對(duì)醫(yī)療價(jià)格■效益進(jìn)行更嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，必須嚴(yán)格限制那些沒(méi)冇經(jīng)過(guò)驗(yàn)證或經(jīng)驗(yàn)證沒(méi)有明顯效果的昂貴的治療用藥和措施，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)、良好的醫(yī)療實(shí)踐行為,是新世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)教冇而臨的重人

7、挑戰(zhàn)。vPstyle二”TEXT-INDENT:24px“>2.2信息時(shí)代的挑戰(zhàn)隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，尤英是計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和擴(kuò)容的速度越來(lái)越快。統(tǒng)計(jì)顯示，全壯界每年有200余萬(wàn)篇論著發(fā)表在約25000余種生物醫(yī)學(xué)雜志上，而且每年以6.7%的速度增長(zhǎng)，每10?15年增加1倍。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)牛需要每天不間斷地閱讀19篇以上木專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)才能基木掌握木學(xué)科的主要進(jìn)展，要讓繁忙的臨床更生做到這點(diǎn)是不可能的。另一方面，雖然醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)最浩若煙海，但其水平和價(jià)值各不相同，人量文獻(xiàn)相互矛盾，有相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，甚至所提供的信息是完

8、全錯(cuò)誤的[1]。據(jù)報(bào)道，北美全科醫(yī)師領(lǐng)域每月發(fā)表約300篇文章屮，符合方法學(xué)要求的僅有10篇左右。1995年5種屮華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志954篇論著屮，橫斷而研究和病例報(bào)道的比例超過(guò)5（）%,縱向研究約占33%,