凝血酶原時間延長的評價

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1、凝血試驗檢查結(jié)果延長的實驗室評價PT和APTT是常用的凝血試驗。體內(nèi)凝血的啟動有賴于組織因子和調(diào)節(jié)因子Ⅶ的激活，而且凝血酶的持續(xù)產(chǎn)生需要Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅴ因子的激活。然而，PT和APTT結(jié)果的解釋，纖維蛋白凝塊內(nèi)激活凝血因子的聚集可以歸納為內(nèi)源性凝血途徑、外源性凝血途徑和共同途徑。單獨APTT延長提示一個或多個內(nèi)源性凝血因子（激肽釋放酶原prekallikrein、高分子量激肽原、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ因子）缺陷或存在其抑制劑。單獨PT延長說明外源性凝血因子缺陷或存在外源性凝血因子抑制劑，但是輕微的Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ因子缺陷也可引起PT延長。PT和APTT均延長說明共同途徑的凝血因子（Ⅹ、Ⅴ和Ⅱ因子）缺陷，或

2、纖維蛋白原存在質(zhì)或量的缺陷。評價非預(yù)期的APTT和/或PT延長時，首先要排除分析前原因。從用肝素沖洗的動靜脈抽血而引起的抗凝劑污染是一個常見的錯誤，雖然商業(yè)PT試劑含有中和大約2U/mL肝素的物質(zhì)，但是如果是從含肝素的導(dǎo)管中采集的血液，則血中的肝素遠(yuǎn)超過這種能力。其他分析前因素包括應(yīng)用含高濃度枸櫞酸鈉抗凝劑（3.8％而不是3.2％），溶血標(biāo)本（hemolyzedsamplesinterferingwithphoto-opticalclotdetectionmethods），標(biāo)本采集與檢測時間間隔過長（APTT>4小時，PT>24小時）。增加枸櫞酸/血漿比率，降低鈣離子濃度[例如，HCT>55％

3、的病人，orsamplescollectedinunder-filledcollectiontubes]可能引起PT和APTT延長這一錯誤結(jié)果。第二步是重復(fù)試驗，注意減少分析前人工錯誤。如果凝血試驗仍然延長，應(yīng)該進(jìn)行第三步，將病人血漿和正?；旌涎獫{等混合進(jìn)行混合試驗?；旌显囼灴蓪⒁粋€或多個因子缺乏的血漿校正到參考區(qū)間，如果血漿中存在凝血因子特異性中和抗體或非特異性狼瘡抗凝物，則僅部分校正或校正不了。Ⅶ因子缺乏概述單獨Ⅶ因子缺乏可以是遺傳性也可以使獲得性。獲得性Ⅶ因子缺乏報道非常少見，多數(shù)與惡性腫瘤、敗血癥，和/或骨髓移植有關(guān)。體外試驗證實有些病例產(chǎn)生中和Ⅶ因子活性或加速其清除的抗體。一例與外科

4、手術(shù)相關(guān)的短暫性獲得性Ⅶ因子缺乏已用重組激活的Ⅶ因子治療成功。遺傳性Ⅶ因子缺乏的流行率估計為1：500,000，常常為偶然發(fā)現(xiàn)?；颊呖赡軣o癥狀或有自發(fā)性關(guān)節(jié)和腦出血。出血癥狀通常發(fā)生在純合子患者和復(fù)雜的雜合子患者，與Ⅷ因子和Ⅸ因子缺乏（發(fā)現(xiàn)于患甲型和乙型血友病的男性）不同，Ⅶ因子缺乏的程度與出血傾向并不相關(guān)。一個公共數(shù)據(jù)庫（europium.csc.mrc.ac.uk）列舉了136種獨特的Ⅶ因子基因突變，這些突變與Ⅶ因子活性、抗原濃度以及出血嚴(yán)重程度相關(guān)。多數(shù)Ⅶ因子突變是錯義突變,且發(fā)生在催化區(qū)域,但是整個Ⅶ因子基因都存在各種類型的突變。在新生兒期引起致命的出血的Ⅶ因子突變比較少見。這種突變主

5、要阻止蛋白表達(dá)，產(chǎn)生的Ⅶ因子活性<2％。與輕到中等程度的出血史相關(guān)的Ⅶ因子突變通常是影響循環(huán)Ⅶ因子的錯義突變，活性在1％-50％。無癥狀的Ⅶ因子缺乏病人的Ⅶ因子活性在4％-61％之間，這些病例都是錯義突變。有些商業(yè)PT試劑使用兔組織因子，有些Ⅶ因子突變僅有極輕微的Ⅶ因子活性，但是如果應(yīng)用人組織因子，則具有30％的活性。第一個顯示不同Ⅶ因子活性的變異體依賴組織因子的存在，叫作Ⅶ因子Padua。該變異體為304位精氨酸替換成谷氨酸（R304Q），從而影響Ⅶ因子－組織因子－Ⅹ因子復(fù)核物的形成，產(chǎn)生的表型從無癥狀到中度出血。為了避免得到不準(zhǔn)確的低活性，評價Ⅶ因子缺乏的病人時實驗室應(yīng)該總使用重組人凝血活

6、酶。有嚴(yán)重出血史時，多數(shù)Ⅶ因子缺乏的病人僅在大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷后有并發(fā)出血的風(fēng)險。因為Ⅶ因子突變、Ⅶ因子活性和表型間相關(guān)性較差，每個病例需要個體化管理。Ⅶ因子缺乏的最初管理必須根據(jù)病人出血史、當(dāng)前臨床狀況、用重組人凝血酶原進(jìn)行的Ⅶ因子活性試驗結(jié)果。輸注新鮮冰凍血漿、來自血漿的含Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ因子的濃縮凝血酶復(fù)合物以及重組Ⅶa可以暫時補充Ⅶ因子。輸注新鮮冰凍血漿可造成易感患者血容量過載，同時血栓性并發(fā)癥也是濃縮凝血酶原復(fù)合物和重組人Ⅶ因子治療的潛在風(fēng)險。基于細(xì)胞的凝血模型的發(fā)展大大提高了對體內(nèi)凝血酶形成過程的認(rèn)識。根據(jù)該模型，所有凝血起始于組織因子和Ⅶ因子的激活。組織因子的來源可以是血管內(nèi)也可以使

7、血管外。一旦初始凝血酶形成，激活的凝血因子Ⅷ和Ⅸ就大大加速該過程，導(dǎo)致“凝血酶爆發(fā)”。該機制解釋了為什么Ⅷ和Ⅸ因子缺乏可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床出血，而Ⅶ或Ⅺ缺乏卻可不出現(xiàn)臨床出血。凝血的細(xì)胞機制為重組Ⅶ因子治療的應(yīng)用提供了堅實的理論基礎(chǔ)。該產(chǎn)品的應(yīng)用通常由Ⅶ因子活性水平的測定和治療方案指導(dǎo)。因此，Hood和Eby報道的病例很及時，因為隨著重組Ⅶ因子應(yīng)用的增加，Ⅶ因子活性測定也將增加。該病例報道強調(diào)為獲得最