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《肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、肺炎第六章山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院郭志宏肺炎概述（pneumonia)概念：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺炎癥。流行病學(xué)：發(fā)病率增加；病死率增加門診<1%-5%，住院12%；重癥患者增加。病因：感染最常見--細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。發(fā)病機(jī)制：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸；⑤胃腸道定植菌的誤吸；⑥人工氣道吸入。病理：肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤，多數(shù)治療后不留斑痕。分類解剖分類①大葉性肺炎②小葉性肺炎③間質(zhì)性肺炎病因分
2、類①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎③病毒性肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原體患病環(huán)境分類①社區(qū)獲得性肺炎②醫(yī)院獲得性肺炎解剖分類（一）大葉性（肺泡性）肺炎：病原菌→肺泡→經(jīng)肺泡間孔→其他肺泡擴(kuò)延→肺段、肺葉炎變。通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎球菌。（二）小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管→引起細(xì)支氣管、終未細(xì)支氣管→肺泡的炎癥。多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、及軍團(tuán)菌等。（三）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥可由細(xì)菌或病毒引起多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間
3、質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)不規(guī)則條索狀陰影、網(wǎng)狀影，由肺門向外展。病因分類（一）細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等。厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。近20年來，肺炎球菌的比例不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加，耐藥菌增加。（二）病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。（三）非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、
4、軍團(tuán)菌。（四）真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。（五）其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲。（六）其他：尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要致病菌仍為肺炎球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。患病環(huán)境分類（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，NP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位。多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病
5、的危重患者。革蘭陰性桿菌所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高，治療困難。臨床表現(xiàn)癥狀急性感染中毒癥狀發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等。呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，咯血體征：急性病容，呼吸增快、鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺。呼吸道體征：早期無實(shí)變時(shí)有叩診濁音，觸覺語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音。合并胸腔積液有相應(yīng)的積液體征。診斷與鑒別診斷（一）確定肺炎診斷（鑒別診斷）（二）評(píng)估嚴(yán)重程度（三）確定病原體（一）確定肺炎診斷鑒別診斷1－肺結(jié)核全身結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀胸片特征病原學(xué)檢測－痰TB抗結(jié)核治療有效鑒別診斷2－肺癌一般無急性中毒癥狀肺
6、癌的表現(xiàn)－痰中帶血血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎－經(jīng)抗生素治療炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯－治療不易吸收－反復(fù)出現(xiàn)血白細(xì)胞鑒別診斷3－急性肺栓塞肺栓塞伴呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱、胸片陰影需與肺炎鑒別多有易患因素癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等體征：肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全。疑診檢查：血?dú)?、胸片、心電圖、D-二聚體確診檢查：CTPA、核素V/Q、核磁、肺動(dòng)脈造影鑒別診斷4－非感染性肺浸潤肺水腫肺間質(zhì)纖維化肺不張（二）評(píng)估嚴(yán)重程度1、肺部局部炎癥程度2、肺部炎癥的播散3、全身炎癥反應(yīng)程度主要標(biāo)準(zhǔn)（1項(xiàng)）1、需要
7、有創(chuàng)通氣2、感染性休克需要血管收縮劑重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)（≥3項(xiàng)）1、R＞30次/分2、PaO2/FiO2＜2503、胸片顯示多葉受累4、意識(shí)障礙5、氮質(zhì)血癥（BUN20mg/dL）6、WBC＜4×109/L7、血小板減少8、低體溫（T≤36℃）9、低血壓，需強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。痰經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引防污染毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸引血和胸腔積液吸引尿抗原試驗(yàn)血清學(xué)檢查（三）確定病原體－致關(guān)重要！治療－－抗感染治療經(jīng)驗(yàn)治療抗病原體治療考慮以下情況社區(qū)獲得性/醫(yī)院獲得性有無基礎(chǔ)病免疫狀態(tài)是否重癥肺炎肺炎鏈球菌肺炎（streptococcu
8、sPneumoniae)又稱肺炎球菌肺炎（pneumococcalpneumonia)是由肺炎鏈球菌感染所引起。常見，約占院外感染肺炎的半數(shù)。起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血
