重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治進(jìn)展

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1、重癥監(jiān)護(hù)患者急性腎損傷的診治ClinChestMed.2009Mar;30(1):29-43背景定義生物學(xué)標(biāo)志診斷方式釓暴露透析治療選擇藥理干預(yù)和今后方向:胰島素強(qiáng)化治療與血糖管理促紅細(xì)胞生成素生物人工腎背景急性腎損傷（AKI）在住院病人中發(fā)病率很高，重癥監(jiān)護(hù)（ICU）患者AKI的發(fā)病率波動(dòng)于1.5%-24%，其中需要透析的患者的死亡率高達(dá)78%，且存活下來(lái)的病人中1/3仍需要長(zhǎng)期透析治療。Uchino等對(duì)來(lái)自23個(gè)國(guó)家54個(gè)中心、12歲以上的22269名ICU收治病人中并發(fā)嚴(yán)重AKI的1738名患者進(jìn)行了研究，入選標(biāo)準(zhǔn)為血BUN大

2、于84mg/dL，和/或少尿（12小時(shí)尿量小于200ml）。結(jié)果顯示，死亡率與以下因素具有顯著相關(guān)性：高齡、納入標(biāo)準(zhǔn)的滯后、SASP*II、機(jī)械通氣、血管升壓藥和/或強(qiáng)心藥的應(yīng)用、血液病、敗血癥、心源性休克、肝腎綜合征、收治于專(zhuān)科ICU（與綜合ICU的患者比較),ICU規(guī)模小(床位小于10張的ICU與大于30張的ICU間的比較)。*SASP：簡(jiǎn)化的急性生理狀況評(píng)分系統(tǒng)背景AKI發(fā)生時(shí)間具有相應(yīng)的預(yù)后價(jià)值。法國(guó)一項(xiàng)多中心的研究對(duì)ICU中1086名AKI患者進(jìn)行的研究，按發(fā)生AKI的時(shí)間將患者分組：ICU住院日1-2天、3-6天、7天以上

3、，死亡率分別為61%、71%、81%，需透析治療的患者比例分別為51%、58%、64%。結(jié)果可能為第一組中腎前性氮質(zhì)血癥病人比例較大所影響。合并癥的影響作用：美國(guó)一項(xiàng)對(duì)來(lái)自5個(gè)ICU的618名AKI患者的多中心研究得出了幾種常見(jiàn)的慢性合并癥：慢性腎病30%、冠心病37%、糖尿病37%、慢性肝病21%，同時(shí)也得出AKI失代償臟器數(shù)平均為2.9個(gè)。合并癥可用于解釋隨著時(shí)間的推移,雖然予以腎臟支持和重癥監(jiān)護(hù)治療，AKI患者總體死亡率仍未能得到改善。AKI的定義表1AKI的RIFLE與AKIN分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)GFR尿量危險(xiǎn)（Risk）SCr增加1

4、.5倍，或GFR下降>25%<0.5mL/kg/h×6h損傷（Injury）SCr增加2倍，或GFR下降>50%<0.5mL/kg/h×12h衰竭（Failure）SCr增加3倍，或GFR下降>75%，SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5mg/dl）<0.3mL/kg/h×24h，或無(wú)尿12h喪失（Loss）持續(xù)AKI：腎功能完全喪失>4周終末期腎病ESKD：腎功能完全喪失>3月AKIN1SCr增至基線值1.5-2倍，或增加≥0.3mg/dl<0.5mL/kg/h×6hAKIN2SCr增至基線值2-3倍<0.5mL/kg/h×12h

5、AKIN3SCr增至基線值3倍以上，或基線值>4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl<0.3mL/kg/h×24h，或無(wú)尿12hAKI的定義這兩種定義的分級(jí)具有預(yù)后價(jià)值：RIFLE：一項(xiàng)收集了13個(gè)研究超過(guò)71000名患者資料的薈萃分析結(jié)果表明：RIFLE分級(jí)與死亡風(fēng)險(xiǎn)性的增加、腎臟恢復(fù)可能性的減少相關(guān)。與RIFLER組患者相比，RIFLEI組死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍，RIFLEF組為4.4倍。RIFLEI組和RIFLER組患者腎臟很少能恢復(fù)正常。AKIN：近來(lái)Barrantes等人對(duì)一個(gè)內(nèi)科ICU超過(guò)1年時(shí)間內(nèi)收治的471患者的資料

6、進(jìn)行了分析。與非AKI患者相比，AKIN1級(jí)患者住院死亡率增加（45.8%vs16.4%，校正OR3.7,P<.01）、住院時(shí)間延長(zhǎng)（14vs7days,校正OR3.0,P<.01）。AKI的定義關(guān)于AKI定義時(shí)怎樣設(shè)定其閾值仍需要進(jìn)一步探討。目前有證據(jù)顯示GFR細(xì)微的下降即能引起不同的住院病人死亡率的增加。一項(xiàng)薈萃分析顯示，隨著AKI患者血肌酐逐層增加，死亡率也遞增。血肌酐值較基線值增加短期死亡率（≤30天）相對(duì)危險(xiǎn)度10%-24%1.8（1.3-2.5）25%-49%3.0（1.6-5.8）≥50%6.9（2.0-24.5）AKI

7、的遠(yuǎn)期預(yù)后AKI遠(yuǎn)期影響，包括生存率、腎臟功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。近來(lái)關(guān)于AKI危重病人的腎功能遠(yuǎn)期預(yù)后和生存率的調(diào)查結(jié)果令人不安。除了院內(nèi)死亡率高外，有報(bào)道顯示AKI危重病人出院后的死亡率也相當(dāng)高。有報(bào)道指出與同年齡、同性別的普通人相比，大多數(shù)（并非全部）需要腎臟替代治療的AKI幸存者，其出院后幾月乃至幾年內(nèi)生活質(zhì)量受影響，尤其是體力和日常生活方面。這些結(jié)果提示我們可能?chē)?yán)重低估了AKI相關(guān)疾病的真正影響。最近的研究開(kāi)始關(guān)注AKI對(duì)腎功能的長(zhǎng)期影響，如HRQOL研究（嚴(yán)重AKI對(duì)健康相關(guān)生活治療）、2007年美國(guó)國(guó)立研究所在AKI自然發(fā)展

8、史研究中設(shè)立了U01項(xiàng)目基金。AKI生物學(xué)標(biāo)志血清和尿液生物學(xué)標(biāo)志診斷早期腎損害，從而利于早期干預(yù)AKI。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NAGL）是在多組織中表達(dá)的一種蛋白質(zhì)，缺血性損傷后即在近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)。