《NCCN臨床實踐指南》更新要點 非小細(xì)胞肺癌

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1、《NCCN臨床實踐指南》更新要點非小細(xì)胞肺癌2011-04-2802:15　稿源：《中國醫(yī)學(xué)論壇報》　　早期NSCLC的治療　　術(shù)前評估　　更新后的《指南》認(rèn)為，對于ⅠA期(周圍型T1ab，N0)NSCLC患者，治療前評估手段主要包括肺功能檢查(如尚未檢查)、纖維支氣管鏡(術(shù)中進(jìn)行更好)、縱隔鏡(2B類)、支氣管內(nèi)超聲(EBUS，2B類)以及正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT。對于ⅠB期(周圍型T2a，N0)、Ⅰ期(中央型T1ab~2a，N0)、Ⅱ期(T1ab~2ab，N1；T2b，N0)以及ⅡB期

2、(T3，N0)患者，治療前評估手段主要包括肺功能檢查(如尚未檢查)、纖維支氣管鏡、縱隔鏡、EBUS和PET-CT，對Ⅱ期和ⅠB期患者進(jìn)行腦磁共振成像(MRI)檢查(2B類)?！　∪粼u估結(jié)果為縱隔淋巴結(jié)陰性，則對可手術(shù)者采用手術(shù)探查、切除及縱隔淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)淋巴結(jié)取樣，對不可手術(shù)者行根治性放療。若縱隔淋巴結(jié)陽性，則參考ⅢA或ⅢB期腫瘤的治療?！　≥o助治療　　在輔助治療方面，對于ⅠA期(T1ab，N0)患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣陰性(R0)則繼續(xù)觀察，若切緣陽性(R1，R2)則首選再次切除或放療(2B類)。

3、而對于ⅠB期(T2a，N0)、ⅡA期(T2b，N0)患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣陰性則繼續(xù)觀察或?qū)Ω呶Ｕ呓o予化療(2B類)，若切緣陽性則首選再次切除±化療或放療+化療。此外，對于ⅡA期(T1ab～2a，N1)、ⅡB期(T3，N0；T2b，N1)患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)切緣陰性，則推薦輔助化療(1類)±放療(聯(lián)合放療為3類推薦)，若切緣陽性則應(yīng)進(jìn)行再次切除聯(lián)合化療或化放療聯(lián)合化療。對于ⅢA期(T1~3，N2)患者，若術(shù)中切緣為陰性，則行輔助化療(1類)聯(lián)合放療，若切緣陽性則行術(shù)后輔助化放療聯(lián)合化療?！　〔豢汕谐笃贜

4、SCLC的治療　　對縱隔活檢發(fā)現(xiàn)T1~2，T3(≥7cm)，N2陽性者應(yīng)行腦MRI，對此前未接受過檢查者行PET-CT掃描。若評估發(fā)現(xiàn)患者未發(fā)生全身轉(zhuǎn)移(M1陰性疾病)，則開始根治性同步化放療(1類)或誘導(dǎo)化療±放療。若誘導(dǎo)化療后疾病無進(jìn)展，則可考慮采用手術(shù)±化放療(2B類)±放療(若起始治療未用)，若疾病進(jìn)展則對局部病灶采用放療(若起始治療未用)±化療，對全身病灶的治療同M1疾病的治療。若評估結(jié)果為M1陽性，則起始治療即同M1疾病。化療聯(lián)合放療可采用同步或序貫的策略。研究顯示，與序貫化放療相比，接

5、受同步化放療者的中位生存時間更長但早期毒性反應(yīng)更多見。　　N2期NSCLC的治療　　長期以來，“可切除”多依賴外科醫(yī)師的判斷，因此今年《指南》對N2期疾病的手術(shù)治療原則進(jìn)行了補充。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)處理N2期疾病時，90.5%的醫(yī)師同意對一站N2受累淋巴結(jié)<3cm者進(jìn)行手術(shù)，47.6%同意只要淋巴結(jié)直徑≤3cm，對多于一站N2淋巴結(jié)受累者也可進(jìn)行手術(shù)，80.0%在術(shù)前評估縱隔時采用EBUS，40.5%在新輔助化療后參考縱隔病理評估結(jié)果，并在此基礎(chǔ)上決定是否手術(shù)，54.8%會對術(shù)前評估后可能須接受肺切除

6、者行術(shù)前新輔助化療?！　∈裁词强汕谐俊　　吨改稀氛J(rèn)為，手術(shù)對N2期患者的治療作用仍存在爭議，這群患者具有異質(zhì)性。例如，有1例患者術(shù)前評估為縱隔陰性，而開胸手術(shù)中卻發(fā)現(xiàn)有一站淋巴結(jié)受累，另1例患者有多重病理證實的直徑＞3cm惡性淋巴結(jié)。多數(shù)醫(yī)師選擇對前者進(jìn)行手術(shù)，對后者行根治性化放療而非手術(shù)。對現(xiàn)有兩項研究的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對N2期患者進(jìn)行手術(shù)并未改善其總生存(OS)，但因研究未考慮N2期疾病的異質(zhì)性，未能準(zhǔn)確評估手術(shù)在特殊狀況下可能給患者帶來的獲益?！　】v隔淋巴結(jié)評估和處理　　因為縱隔淋巴結(jié)受累對

7、患者預(yù)后及其治療決策有很大影響，治療開始前須通過影像和有創(chuàng)分期檢測確定N2淋巴結(jié)是否存在。對于肺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿陽性N2淋巴結(jié)者，應(yīng)按計劃進(jìn)行切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃。對于N2期患者是否可手術(shù)的問題，應(yīng)在任何治療開始前由多學(xué)科協(xié)作組進(jìn)行評估，其中須包括1名對胸部腫瘤診治經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師。因為N2淋巴結(jié)陽性會大大增加N3淋巴結(jié)陽性的可能性，對縱隔的病理評估應(yīng)包括隆突下站和對側(cè)淋巴結(jié)。EBUS±超聲內(nèi)鏡(EUS)對縱隔淋巴結(jié)評估很有用，但不能代替縱隔鏡。此外，還應(yīng)合理評估受累淋巴結(jié)站數(shù)及對側(cè)淋巴結(jié)的受

8、累情況。對于直徑<3cm者，可考慮多學(xué)科綜合治療。重復(fù)縱隔鏡檢查雖可行，但在技術(shù)上較困難且準(zhǔn)確性不如首次縱隔鏡檢查。一個可能策略是治療前評估中采用EBUS±EUS，把縱隔鏡檢查留到新輔助治療后淋巴結(jié)分期時采用。　　關(guān)于新輔助化放療　　一半NCCN機構(gòu)使用新輔助化放療，而另一半采用新輔助化療，若術(shù)后均給予化療，則患者OS相似。新輔助化放療雖與更高的病理學(xué)完全緩解率和縱隔淋巴結(jié)陰性率相關(guān)，但代價是急性毒性和昂貴的費用。當(dāng)新輔助化放療劑量小于標(biāo)準(zhǔn)根治性治療時，應(yīng)盡量減少手術(shù)