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《nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》解析 microsoft w》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》解析來自于醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)2011-05-25有35次閱讀作者：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院王志杰王潔???????隨著美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2011版《非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）臨床實踐指南》（簡稱《指南》）的發(fā)布，中國專家組也在今年4月召開的第4屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會議上對《指南》（中國版）進行了討論和修訂，兩者連同我國衛(wèi)生部近日推出的肺癌規(guī)范化診治指南（簡稱《規(guī)范》）成為目前國內(nèi)肺癌診治的指導(dǎo)指南。本文就英文版《指南》的更新內(nèi)容及其與《指南》（中國版）和《規(guī)范》的異同作一簡要介紹?！吨改稀?/p>
2、（英文版）更新內(nèi)容???肺癌預(yù)防????新版《指南》指出，約85%~90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起，長期吸煙易導(dǎo)致第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他吸煙相關(guān)疾病、生活質(zhì)量下降及生存期縮短。????因此，新版《指南》加強了戒煙的推薦力度，將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導(dǎo)以及藥物治療”。????預(yù)測和預(yù)后分子標(biāo)志物????繼表皮生長因子受體（EGFR）、RNA核苷酸還原酶1（RRM1）、切除修復(fù)交叉互補組1（ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作為新的分子生物標(biāo)志物越來越受到關(guān)注，新版《指南》也將其納入
3、。在美國人群中，EML4-ALK融合基因的發(fā)生率為2%~7%，而在中國約為16%。????攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥，而這兩種突變的高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者，且這兩種基因突變相互排斥。因此，在上述高發(fā)人群中進行EML4-ALK突變的檢測尤為重要。但新版《指南》并未推薦標(biāo)準(zhǔn)的EML4-ALK突變檢測方法。????目前，crizotinib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對EML4
4、-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達90%。該藥目前尚處在臨床試驗階段，其應(yīng)用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預(yù)測作用的分子標(biāo)志物。????早期NSCLC治療????對于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手術(shù)±輔助化療仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，新版《指南》并未過多改動，主要更新點有以下兩方面。????根治性手術(shù)的淋巴結(jié)切除范圍根據(jù)ACOSOGZ0030研究的結(jié)果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的預(yù)后相當(dāng)，且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。最近的研究數(shù)據(jù)顯
5、示，若行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，則須進行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除至少一個淋巴結(jié)。對于右側(cè)肺癌，應(yīng)對2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)進行切除；而對于左側(cè)肺癌，則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。????ⅠB期高危人群的定義對于切緣陰性的ⅠB期患者，《新版》指南指出，具備分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累及Nx這些高危因素者可選輔助化療（2B類推薦）。????局部晚期NSCLC治療????對于局部晚期NSCLC（Ⅲ期），多學(xué)科綜合治療是推薦的治療模式。對于手術(shù)可切除患
6、者，手術(shù)+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術(shù)是認(rèn)同的治療方式；對于手術(shù)不可切除患者，同步放化療是首選治療方法。《指南》認(rèn)為同步放化療是首選的新輔助手段，且新版《指南》推薦同步放化療后進行鞏固化療（2A類推薦）。????由于N2陽性的患者具有明顯的異質(zhì)性，新版《指南》對這部分患者進行了較為詳細(xì)的闡述。一般來說包括兩大類：①術(shù)前N2淋巴結(jié)評價為陰性，但術(shù)后證實為陽性者；②術(shù)前已病理證實N2陽性者。針對前者的治療模式往往是根治性手術(shù)+輔助治療，而后者則采用誘導(dǎo)放化療聯(lián)合化療±手術(shù)的治療策略。雖然對手術(shù)在N2期患者中的作用存
7、在爭議，但專家組認(rèn)為，目前的研究并未充分考慮到N2陽性患者的異質(zhì)性及可能的手術(shù)獲益。????新版《指南》對手術(shù)在N2人群中的作用進行了以下三方面的單獨闡述。????1.對于N2的評估，建議在初始治療前進行影像學(xué)和病理學(xué)評估，盡可能采用縱隔鏡進行病理學(xué)證實，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢（EBUS）±超聲（BUS）可作為分期的補充，但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽性，應(yīng)進行多學(xué)科會診決定治療方案。????2.術(shù)前新輔助放化療或化療均是新版《指南》推薦的治療模式。專家組認(rèn)為，患者接受新輔助放化療+手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后
8、放療后總生存期類似，雖然新輔助放化療有效率高，但不良反應(yīng)也較大。另外，新版《指南》指出，新輔助放化療后中期評估的時間間隔不應(yīng)＞1周.????3.對于新輔助治療的療效評估，新版《指南》推薦再行縱隔鏡檢查，但考慮到難度較大，也可行相應(yīng)淋巴結(jié)的EBUS±BUS檢查。????雖然新版《指南》對N2期患者的診治進行了上述推薦，
