《nccn非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》解析 microsoft word 文檔

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1、《NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南》解析來(lái)自于醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)2011-05-25有35次閱讀作者：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院王志杰王潔???????隨著美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2011版《非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）臨床實(shí)踐指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）的發(fā)布，中國(guó)專家組也在今年4月召開的第4屆NCCN亞洲學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)《指南》（中國(guó)版）進(jìn)行了討論和修訂，兩者連同我國(guó)衛(wèi)生部近日推出的肺癌規(guī)范化診治指南（簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）成為目前國(guó)內(nèi)肺癌診治的指導(dǎo)指南。本文就英文版《指南》的更新內(nèi)容及其與《指南》（中國(guó)版）和《規(guī)范》的異同作一簡(jiǎn)要介紹?！吨改稀罚ㄓ⑽陌妫└聝?nèi)容?

2、??肺癌預(yù)防????新版《指南》指出，約85%~90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起，長(zhǎng)期吸煙易導(dǎo)致第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他吸煙相關(guān)疾病、生活質(zhì)量下降及生存期縮短。????因此，新版《指南》加強(qiáng)了戒煙的推薦力度，將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導(dǎo)以及藥物治療”。????預(yù)測(cè)和預(yù)后分子標(biāo)志物????繼表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、RNA核苷酸還原酶1（RRM1）、切除修復(fù)交叉互補(bǔ)組1（ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作為新的分子生物標(biāo)志物越來(lái)越受到關(guān)注，新版《指南》也將其納入。在美國(guó)人群中，EML4-ALK融合基因

3、的發(fā)生率為2%~7%，而在中國(guó)約為16%。????攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對(duì)EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）耐藥，而這兩種突變的高發(fā)人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者，且這兩種基因突變相互排斥。因此，在上述高發(fā)人群中進(jìn)行EML4-ALK突變的檢測(cè)尤為重要。但新版《指南》并未推薦標(biāo)準(zhǔn)的EML4-ALK突變檢測(cè)方法。????目前，crizotinib是針對(duì)EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長(zhǎng)因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對(duì)EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達(dá)90%。該藥

4、目前尚處在臨床試驗(yàn)階段，其應(yīng)用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR后另一種有明確療效預(yù)測(cè)作用的分子標(biāo)志物。????早期NSCLC治療????對(duì)于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手術(shù)±輔助化療仍是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式，新版《指南》并未過(guò)多改動(dòng)，主要更新點(diǎn)有以下兩方面。????根治性手術(shù)的淋巴結(jié)切除范圍根據(jù)ACOSOGZ0030研究的結(jié)果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)的預(yù)后相當(dāng)，且前者并未增加合并癥的發(fā)生率。最近的研究數(shù)據(jù)顯示，若行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)，則須進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)性采樣，即每站均須切除至少一個(gè)淋巴結(jié)

5、。對(duì)于右側(cè)肺癌，應(yīng)對(duì)2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行切除；而對(duì)于左側(cè)肺癌，則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結(jié)。????ⅠB期高危人群的定義對(duì)于切緣陰性的ⅠB期患者，《新版》指南指出，具備分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4cm、臟層胸膜受累及Nx這些高危因素者可選輔助化療（2B類推薦）。????局部晚期NSCLC治療????對(duì)于局部晚期NSCLC（Ⅲ期），多學(xué)科綜合治療是推薦的治療模式。對(duì)于手術(shù)可切除患者，手術(shù)+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術(shù)是認(rèn)同的治療方式；對(duì)于手術(shù)不可切除患者，同步放化療是

6、首選治療方法?！吨改稀氛J(rèn)為同步放化療是首選的新輔助手段，且新版《指南》推薦同步放化療后進(jìn)行鞏固化療（2A類推薦）。????由于N2陽(yáng)性的患者具有明顯的異質(zhì)性，新版《指南》對(duì)這部分患者進(jìn)行了較為詳細(xì)的闡述。一般來(lái)說(shuō)包括兩大類：①術(shù)前N2淋巴結(jié)評(píng)價(jià)為陰性，但術(shù)后證實(shí)為陽(yáng)性者；②術(shù)前已病理證實(shí)N2陽(yáng)性者。針對(duì)前者的治療模式往往是根治性手術(shù)+輔助治療，而后者則采用誘導(dǎo)放化療聯(lián)合化療±手術(shù)的治療策略。雖然對(duì)手術(shù)在N2期患者中的作用存在爭(zhēng)議，但專家組認(rèn)為，目前的研究并未充分考慮到N2陽(yáng)性患者的異質(zhì)性及可能的手術(shù)獲益。????新版《指南》對(duì)手術(shù)在N2人群

7、中的作用進(jìn)行了以下三方面的單獨(dú)闡述。????1.對(duì)于N2的評(píng)估，建議在初始治療前進(jìn)行影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估，盡可能采用縱隔鏡進(jìn)行病理學(xué)證實(shí)，支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢（EBUS）±超聲（BUS）可作為分期的補(bǔ)充，但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。????2.術(shù)前新輔助放化療或化療均是新版《指南》推薦的治療模式。專家組認(rèn)為，患者接受新輔助放化療+手術(shù)或新輔助化療+手術(shù)+術(shù)后放療后總生存期類似，雖然新輔助放化療有效率高，但不良反應(yīng)也較大。另外，新版《指南》指出，新輔助放化療后中期評(píng)估的時(shí)間間隔不應(yīng)＞1周.????

8、3.對(duì)于新輔助治療的療效評(píng)估，新版《指南》推薦再行縱隔鏡檢查，但考慮到難度較大，也可行相應(yīng)淋巴結(jié)的EBUS±BUS檢查。????雖然新版《指南》對(duì)N2期患者的診治進(jìn)行了上述推薦，