2014年NCCN非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)指南解讀

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1、2014年NSCLC指南更新解讀美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南不僅是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。目前2014年NCCN非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）診療指南已經(jīng)更新到第三版（2014.V3），較2013年指南更新內(nèi)容更廣泛，通過這些更新也看到NSCLC的個(gè)體化治療更加趨于規(guī)范和完善?，F(xiàn)邀請了解放軍307醫(yī)院劉曉晴教授和郭萬峰副主任醫(yī)師、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院陳克能教授、朱廣迎教授和于會明副主任醫(yī)師分別就NSCLC指南中綜合診斷和內(nèi)科治療、外科治療及放射治療部

2、分的主要更新點(diǎn)進(jìn)行解析。一、診斷、隨訪更新及表述改變分子診斷2014年NCCN指南更強(qiáng)調(diào)分子診斷。建議用足夠的組織進(jìn)行分子亞型分類，如可能，必要時(shí)考慮重復(fù)活檢。對于較少的組織樣本，尤其是晚期NSCLC，免疫組化（IHC）檢測應(yīng)讓位于分子診斷。多數(shù)情況下，檢測一個(gè)鱗癌標(biāo)志物（p63）和一個(gè)腺癌標(biāo)志物[甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF-1）]即足夠。對于腺癌、大細(xì)胞癌或未分類的NSCLC，ALK檢測為1類推薦。對ALK重排的人群特點(diǎn)刪去了“傾向存在于年輕和晚期NSCLC患者中”，檢測也不僅局限于肺腺癌。建議表皮生長因子受體（

3、EGFR）±ALK作為NSCLC多重或新一代測序的兩個(gè)靶點(diǎn)進(jìn)行檢測，尤其是不吸煙或標(biāo)本較小的鱗癌及混合組織學(xué)類型患者（圖1）。對EGFR突變和ALK重排陰性患者，可考慮行其它突變檢測。作為酪氨酸激酶抑制劑（TKI）針對的敏感突變，建議檢測EGFR外顯子21的L861突變和外顯子18的G719突變。TKI原發(fā)耐藥和KRAS突變相關(guān)，獲得性耐藥和EGFR激酶區(qū)（如T790M）第二位點(diǎn)突變、其他激酶（如MET）擴(kuò)增、NSCLC向小細(xì)胞肺癌的組織學(xué)轉(zhuǎn)化以及上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）相關(guān)。圖1轉(zhuǎn)移性NSCLC組織學(xué)亞型的確定

4、隨訪大于10mm非實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，低劑量CT隨訪3~6個(gè)月后，考慮外科切除的條件除大小增加外，補(bǔ)充了“實(shí)性成分增多”的內(nèi)容。針對肺多發(fā)病變，對可觀察的有癥狀低危者補(bǔ)充說明為“生長慢的亞實(shí)性小結(jié)節(jié)”；考慮治療的高危者補(bǔ)充說明為“亞實(shí)性結(jié)節(jié)生長加速或?qū)嵭猿煞衷黾踊蛎撗跗咸烟牵‵DG）攝取增加”。無臨床及影像表現(xiàn)的Ⅰ~Ⅳ期NSCLC患者，通過病史和查體以及胸部CT（增強(qiáng)或平掃）每6~12個(gè)月監(jiān)測2年，繼以病史查體和胸部CT平掃每年監(jiān)測，該推薦由2B改為2A類。表述改變??“支持治療（supportivecare）”

5、表述改為“綜合姑息性治療（integratepalliativecare）”。T4擴(kuò)展N0~1肺上溝瘤“邊界性可切除的（marginallyresectable）”改為“可能切除的（possiblyresectable）”。二、內(nèi)科治療??靶向治療??2014年NCCN指南內(nèi)科治療更強(qiáng)調(diào)了分子靶向治療藥物的應(yīng)用。指南對攜帶遺傳學(xué)改變（驅(qū)動事件）患者的靶向藥物進(jìn)行了總結(jié)（表1）。對ALK陽性患者的治療流程細(xì)化，尤其對進(jìn)展后的治療也作了分類推薦。這充分顯示了分子標(biāo)志物指導(dǎo)下的個(gè)體化治療是肺癌的治療方向。表1肺癌中遺傳

6、學(xué)改變及其相應(yīng)的靶向藥物??一線治療??對肺腺癌、大細(xì)胞癌或未分類NSCLC中EGFR敏感突變陽性患者，一線化療前若發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變，指南增加了阿法替尼的1類推薦。若在一線化療過程中發(fā)現(xiàn)EGFR突變，治療修改為“中斷或完成既定的化療方案，開始或增加厄洛替尼或阿法替尼治療（2B類）”（圖2）。指南補(bǔ)充“對EGFR突變陰性或未知的患者，厄洛替尼不應(yīng)作為一線治療?！眻D2EGFR敏感突變陽性的非鱗或未分類NSCLC一線和二線治療??二線治療??對于腺癌、大細(xì)胞癌，未分類的NSCLC中EGFR敏感突變的患者，根據(jù)LUX

7、-Lung1研究結(jié)果，指南對無癥狀進(jìn)展、有癥狀的孤立或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、全身孤立性的病變進(jìn)展，均增加了阿法替尼二線治療的選擇（圖2）。根據(jù)CALGB30406研究，癌性腦膜炎可予厄洛替尼。如發(fā)生全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，可予含鉑兩藥方案±貝伐珠單抗±厄洛替尼。對功能狀態(tài)評分（PS）0~2分EGFR突變和ALK陰性或狀態(tài)未知的NSCLC患者，二線治療增加了吉西他濱的選擇。??三線治療??對PS0~2分的NSCLC患者，如未應(yīng)用過吉西他濱，三線治療增加了該藥選擇。指南補(bǔ)充說明“若患者一線和二線未應(yīng)用過厄洛替尼或克唑替尼及如下藥物，則多

8、西他賽、培美曲塞（對非鱗NSCLC）、吉西他濱作為2B類推薦?！??維持治療?新指南弱化了對維持治療的推薦，刪去了“持續(xù)當(dāng)前方案直到疾病進(jìn)展”的選擇。對EGFR和ALK陰性或未知的NSCLC患者，吉西他濱原藥維持從2A類變?yōu)?B類推薦。非鱗NSCLC中培美曲塞或厄洛替尼的換藥維持、鱗癌中多西他賽或厄洛替尼的換藥維持也從2A類變?yōu)?B類推薦。?三、外科手術(shù)及輔助治療??VA