超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢

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1、超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是術(shù)前診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，前列腺穿刺活檢的引導(dǎo)方法有DRE指導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢和影像技術(shù)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢，前者亦稱(chēng)為盲穿法，目前在有影像技術(shù)引導(dǎo)穿刺活檢的單位已廢棄不用。引導(dǎo)前列腺穿刺活檢的影像技術(shù)主要有超聲、MRI及MRI和超聲融積成像等方法，其中超聲引導(dǎo)法實(shí)時(shí)性強(qiáng)且不需任何復(fù)雜的附加裝置以及特殊針具而成為目前臨床最常用的前列腺穿刺引導(dǎo)方法。超聲引導(dǎo)方法又有經(jīng)直腸超聲和經(jīng)會(huì)陰超聲引導(dǎo)法之分，經(jīng)會(huì)陰超聲引導(dǎo)方法由于其圖像質(zhì)量差，除各種原因無(wú)法行經(jīng)直腸超聲檢查者外已不用此法

2、作穿刺引導(dǎo)。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)按其穿刺路徑不同分為經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢，這二種穿刺活檢方法因其穿刺準(zhǔn)確性和安全性高而成為目前臨床最常用的前列腺穿刺活檢法，本節(jié)內(nèi)容主要介紹這二種穿刺活檢方法。一、適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥（１）血清前列腺特異抗原（PSA）升高不能用其他理由解釋者。（２）臨床直腸指檢捫及硬結(jié)，疑為前列腺癌者。（３）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶。（４）確定前列腺癌的分級(jí)，作為采用合適治療方法的依據(jù)。（５）前列腺癌非前列腺根治術(shù)治療效果評(píng)估。（二）禁忌癥（１）出血傾向疾病。（２）局部急性感染

3、。（３）糖尿病應(yīng)由內(nèi)科控制后才可施行。（４）肛門(mén)閉鎖、肛門(mén)狹窄或有嚴(yán)重痔瘡者。（５）其他嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病。二、針具和器械（一）探頭：經(jīng)直腸穿刺應(yīng)用經(jīng)直腸端射式探頭；經(jīng)會(huì)陰穿刺則用經(jīng)直腸線陣探頭或經(jīng)直腸雙平面探頭。（二）針具：18G或16GTru-cut針Sure-cut針自動(dòng)活檢槍?zhuān)ㄈ┢渌餍怠?zhǔn)備一個(gè)專(zhuān)用前列腺穿刺活檢包，內(nèi)含5ml注射器用于局麻，10ml注射器抽吸注射用水用于沖洗穿刺針，消毒鉗、鑷子各一把，消毒鋪巾一條，消毒標(biāo)本濾紙數(shù)條。三、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前數(shù)天應(yīng)停服抗凝藥物。經(jīng)直腸穿刺活檢者，穿刺前一天

4、應(yīng)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，進(jìn)行清潔灌腸或口服番瀉葉，清潔腸道。術(shù)前一天，口服抗菌素，抗菌素可用甲硝唑0.2～0.4g，日服3次加鹽酸環(huán)丙沙星膠囊0.25g，日服2次，或服其他高效廣譜抗菌素。經(jīng)會(huì)陰穿刺活檢者，不必灌腸，也不必服用瀉劑，只要術(shù)前排清大便。術(shù)前不必服用抗菌素，術(shù)后服或不服抗菌素均可。四、方法和步驟（一）前列腺穿刺活檢的穿刺點(diǎn)的定位：前列腺穿刺活檢的定位方法很多。目前比較通行的方法為6點(diǎn)穿刺法和8點(diǎn)穿刺法。前者是在PSA升高，而直腸指檢和聲像圖陰性，穿刺沒(méi)有目標(biāo)時(shí)施行，即在前列腺左右兩邊的底部、中部和尖部各穿刺一

5、針；后者是PSA升高，直腸指檢和/或聲像圖發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。穿刺時(shí)，在6點(diǎn)的基礎(chǔ)上，再在結(jié)節(jié)部增加2點(diǎn)穿刺。如果第一次穿刺未發(fā)現(xiàn)癌灶，而PSA持續(xù)上升，則主張更全面地作穿刺，即所謂11點(diǎn)穿刺法，在6點(diǎn)法的基礎(chǔ)上，增加左前角、右前角、左右移行區(qū)和中央?yún)^(qū)5點(diǎn)。Hodge等(1989)采用改良的系統(tǒng)扇形穿刺活檢法。有些作者主張：在沒(méi)有可疑目標(biāo)時(shí)，作6點(diǎn)穿刺；當(dāng)經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)可疑癌灶時(shí)，則在該處穿刺2針，再在其他部位的不同點(diǎn)穿刺3～4針，不一定按8點(diǎn)穿刺法進(jìn)行，也得到很好的效果。筆者穿刺目標(biāo)的定位是根據(jù)以下情況決定：二維聲像圖和/

6、或彩色血流圖發(fā)現(xiàn)癌灶或可疑癌灶，如果與直腸指診捫及的硬結(jié)部位一致，當(dāng)然是首先選擇穿刺的目標(biāo)；如果兩者不相符合，則對(duì)兩處都要進(jìn)行穿刺活檢；如若PSA>4ng／ml，而不能用其他原因解釋者，則作多點(diǎn)穿刺(3～6點(diǎn))。穿刺部位首先考慮前列腺癌好發(fā)的周緣區(qū)，同時(shí)覆蓋移行區(qū)和中央?yún)^(qū)，但對(duì)超聲觀察清楚的部位(包括大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流均無(wú)異常區(qū)域)，可免活檢。這樣可抓住重點(diǎn)，減少漏診，同時(shí)減少不必要的穿刺。對(duì)周緣區(qū)的穿刺，宜在距邊緣5～8mm范圍處進(jìn)行。（二）超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢穿刺步驟：超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢有經(jīng)

7、直腸穿刺法和經(jīng)會(huì)陰穿刺法兩種。前者在端射式直腸探頭引導(dǎo)下進(jìn)行(配有專(zhuān)用穿刺架)；后者在線陣式(或雙平面)直腸探頭引導(dǎo)下進(jìn)行(不必配穿刺架)。用徑向掃查直腸探頭引導(dǎo)穿刺的方法，因定位準(zhǔn)確度不夠，現(xiàn)已無(wú)人采用。1.經(jīng)直腸穿刺法在側(cè)臥位或膝胸位，先作直腸指檢，除對(duì)前列腺檢查外，還需確保直腸內(nèi)無(wú)糞便，否則囑排便后再作穿刺活檢。肛門(mén)周?chē)?％聚維酮碘溶液消毒，不需麻醉。端射式直腸探頭套上滅菌樹(shù)膠套(避孕套)，裝上滅菌的穿刺附加器(穿刺架)，在探頭表面涂滅菌的石蠟油或其他已滅菌的水劑潤(rùn)滑劑。輕輕將探頭放入肛門(mén)，對(duì)前列腺、精囊

8、由上而下作全面檢查。找到目標(biāo)后，調(diào)整探頭方位，把待穿刺目標(biāo)在超聲儀屏幕上與穿刺引導(dǎo)線重合，再調(diào)整穿刺進(jìn)針深度，打開(kāi)自動(dòng)活檢槍保險(xiǎn)，按動(dòng)引發(fā)鈕，穿刺針自動(dòng)彈向靶組織，切割立即完成，即可退針。穿刺針用與自動(dòng)槍相配的已消毒的一次性18G(或16G)Trucut針，針長(zhǎng)500px。穿刺得到的條狀組織標(biāo)本，放入4％甲醛溶液中送病理檢驗(yàn)。多點(diǎn)穿刺所得到標(biāo)本，必須編號(hào)，分別放入盛器，并