《兒童膿毒癥》PPT課件

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1、兒童膿毒癥隨州市婦幼保健院兒科全身炎癥反應(yīng)綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）概念SIRS是機(jī)體對(duì)各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫－炎癥反應(yīng))不是一種疾病，是對(duì)感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出的新概念1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）和危重急救醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM），芝加哥聯(lián)合會(huì)議1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會(huì)，Hayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)病因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIR

2、S的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%特征致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征機(jī)制機(jī)體過多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實(shí)質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡，SIRS是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱炎癥介質(zhì)1

3、致炎因子-harmorhelp?TNF－?、IL-1、IL－6……、和G－CSF2抗炎因子-harmorhelp?STNRFR、SIL－2等受體拮抗劑，IL－4、IL－10、IL－134其他核因子-KB：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進(jìn)程CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1α（MIP-1?）體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時(shí)間曲線血漿炎癥因子濃度時(shí)間Ronco:序貫理論、平行理論組織炎癥因子損傷播散性炎性細(xì)胞活化和組織細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS局部

4、殺死細(xì)菌、清除壞死組織，防止炎癥擴(kuò)散正常炎癥細(xì)胞活化（Activationofinflammatorycells）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物（缺氧、ET、C3a、C5a）損傷部位炎癥細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá)AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素炎癥細(xì)胞Mo-M?、NG、噬酸性粒細(xì)胞、VEC、PLT正反饋放大反應(yīng)《SIRS與CARS平衡失控理論》Bone等人認(rèn)為感染與非感染因子作用局部細(xì)胞可產(chǎn)生促炎介質(zhì)和抗

5、炎介質(zhì)，當(dāng)這兩種介質(zhì)泛濫入血可導(dǎo)致SIRS與CARS。出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙SIRSCARS>免疫功能全面抑制CARSSIRS<產(chǎn)生更強(qiáng)的損傷和更嚴(yán)重的免疫抑制SIRSCARS?混合性拮抗反應(yīng)綜合征（MARS）臨床特點(diǎn)1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御－自損）細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻－低排高阻－循環(huán)衰竭，組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR明顯升高，耗能異常，對(duì)外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì)至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異

6、常1.中心溫度>38.5℃或<36.0℃。2.心動(dòng)過速,平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h;或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病,亦未使用β阻滯劑藥物),或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。3.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))。4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%。Criteriaup-

7、to-date抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療失敗NOS阻斷劑失敗活化蛋白C（APC）:兒科不用激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療CRRT干預(yù)臨床治療2002年Rocon/Bellomo“峰濃度假說”內(nèi)皮功能免疫功能MEDIATORAPPEARANCETIMECOURSEtimePlasmaConcentrationsENDOTOXININJECTIONProandantiinflammatoryresponseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHFmayreducethepeakconcentrationsofPRO-

8、andANTI-inflammatorymediatorsExcessinplasma小兒膿毒癥（Sepsis）膿毒癥存在的（可疑或證實(shí)的）感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Sept