《藥品經(jīng)營許可證》

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1、《藥品經(jīng)營許可證》（零售）換發(fā)申請表企業(yè)名稱（蓋章）：云浮市云安區(qū)******藥店注冊地址：云浮市云安區(qū)******郵政編碼：　　負(fù)責(zé)人：　許一聯(lián)系電話：聯(lián)系人：　許一聯(lián)系電話：填報(bào)日期：年月日受理日期：年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱云浮市云安區(qū)******藥店經(jīng)營地址云浮市云安區(qū)******倉庫地址/企業(yè)類型個(gè)人獨(dú)資企業(yè)經(jīng)營方式零售聯(lián)系電話隸屬單位/經(jīng)營類別t處方藥t非處方藥（t甲類t乙類）經(jīng)營范圍t中藥飲片t中成藥t化學(xué)藥制劑t抗生素制劑t生化藥品t生物制品（除疫苗）t甲類非處方藥t乙類非處方藥營業(yè)面積40平方米倉

2、庫面積0平方米姓名學(xué)歷職稱從業(yè)崗位法定代表人////企業(yè)負(fù)責(zé)人許一本科藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人梁二中專/驗(yàn)收員設(shè)施設(shè)備t空調(diào)　　t冰箱　　t玻璃門或風(fēng)簾　　t溫濕度計(jì)　　t滅火器　t完好的衡器　t拆零工具及藥袋　　t防蟲、防鼠、防霉變等設(shè)備　　t電腦　　t驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)的設(shè)備t中藥飲片的調(diào)劑工具t排氣扇t其他設(shè)施設(shè)備申請人聲明1、本店無因違法經(jīng)營已被食品藥品監(jiān)督管理部門立案調(diào)查尚未結(jié)案，或已經(jīng)作出行政處罰決定尚未履行處罰的情形。2、本申請表所填內(nèi)容正確無誤，如有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）簽名：年月日現(xiàn)場檢查驗(yàn)

3、收現(xiàn)場檢查驗(yàn)收意見檢查人員所在單位姓名(簽字)組長簽名：年月日備注審批意見核準(zhǔn)的內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營范圍證號(hào)許可證有效期自年月日至年月日主辦部門意見（簽名）年月日局領(lǐng)導(dǎo)審批意見（簽名）年月日