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1、惡性胸膜間皮瘤武警后勤學院附屬醫(yī)院腫瘤中心沈春燕一、概述惡性胸膜間皮瘤（MPM)是指原發(fā)于胸膜間皮的罕見、惡性度極高的惡性腫瘤，約占胸膜惡性腫瘤的5%，占全部惡性腫瘤的0.04%，國外發(fā)病率高于國內(nèi)，約0.7%。近年發(fā)病率呈上升趨勢。好發(fā)年齡40-70歲，男性多于女性。臨床上分局限性單發(fā)間皮瘤（低度惡性或良性）和彌漫性惡性間皮瘤（高度惡性）。后者預后差。二、流病學美國每年發(fā)病人數(shù)：2000-3000例；西歐：5000例；澳大利亞1981年后的發(fā)病率升高，男性：59.8人/百萬人口，女：10.9人/百萬人口；為世界發(fā)病率最高的國家。國內(nèi)1985年首次報道此病，1996
2、年收集文獻資料近500例。云南大姚縣發(fā)病率高。三、病因主要致病因素為石棉（如水泥、閘襯，屋頂木瓦、紡織物、絕緣材料等）文獻報道接觸石棉的工人惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病率較正常人群高200-280倍。據(jù)統(tǒng)計80%與石棉有關。其他還有毛沸石、玻璃纖維、輻射、猿病毒40（SV40）、二氧化釷、藍粘土、鐵鎂礦、鋪路接觸，家族遺傳（常染色體顯性遺傳）的因素。約占20%。四、診斷臨床癥狀：1：常見癥狀有胸痛、胸水、咳嗽、氣短、消瘦、低熱。95%病例可有胸水。2：少見的有乏力、胸悶、低血糖、血痰或伴有肺性骨關節(jié)病變等。體征：患側呼吸音減低或消失，淺表淋巴結腫大，胸部壓痛，胸膜或心包摩擦
3、音，心動過速等，有10%的病人無明顯陽性體征。輔助檢查：1、X線2、B超3、細胞學檢查4、活檢5、實驗室檢查1、X線表現(xiàn)⑴局限性胸膜增厚，可以達正常的20倍。⑵胸腔積液，可單側或雙側，液體迅速增長是臨床特點之一。⑶腫塊，單發(fā)或多發(fā)，類圓形密度均勻邊緣光滑，可呈分葉狀。2、CT掃描對病灶形態(tài)、范圍及周圍累及情況有無縱隔淋巴結轉移比X線檢查更有價值。CT表現(xiàn)2、B超：可顯示胸壁腫塊影，引導穿刺活檢，且對胸膜和積液的診斷準確性高，動態(tài)檢查有療效評價的價值。3、細胞學檢查：胸水多為血性，檢查陽性率差別大，為0%-80%，可能與病例少，送檢次數(shù)多少和標本采樣等因素有關。4、活
4、檢：細針胸膜穿刺活檢的陽性率約50%，在B超引導的可進一步提高陽性率。胸腔鏡確診率可達80%以上。故胸腔鏡檢查為診斷間皮瘤最好的方法。5、實驗室檢查：血清透明質(zhì)酸的含量與病情變化呈正相關，有預示病情及鑒別診斷的作用。此外LDH與CEA也增高，外周血檢查血小板增多癥占83%，機制尚不明確。五、鑒別診斷因本病少見，缺乏特異性，誤診很常見，誤診率達30%-70%，常見誤診的疾病有肺癌、膿胸、肺良性腫瘤，肺轉移癌、肺結核瘤、肺炎、縱隔腫瘤、心包囊腫、包裹性積液、胸膜炎和胸壁結核等。對患有持續(xù)胸痛和氣促的中老年人，特別有石棉接觸史者，尤其是正規(guī)抗結核治療無效的應高度懷疑惡性間
5、皮瘤的可能。六、病理大體標本：病變發(fā)生于壁層或膈胸膜，呈彌漫性生長，胸膜增厚，形成多發(fā)的融合結節(jié)或腫塊，常見壞死、出血。鏡下：瘤細胞極似腺癌，排列成乳頭狀、條索狀腺樣結構，病理分三型：1、上皮型：較多見于壁層胸膜來源，胸水多，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，手術機會少。該類型約占50%以上。2、纖維肉瘤樣型：多發(fā)于臟層胸膜，腫瘤分化差，開始表現(xiàn)為腫塊，手術機會多，但常有淋巴結和血行轉移，預后差。約占20%。3、混合型：兼有上述兩種成分。約占20%。上皮型纖維肉瘤樣型胸腔鏡下表現(xiàn)胸膜間皮瘤（術中）七、臨床分期按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期。Ⅰ期腫瘤局限于壁層胸膜，只
6、累及同側胸膜、肺、心包和縱隔。Ⅱ期腫瘤侵犯胸壁或累及縱隔結構，即食管、心臟和對側胸膜。淋巴結受累只在胸部（N2)。Ⅲ期腫瘤穿過膈肌及腹膜，侵犯對側胸膜和雙側胸部，累及胸部外淋巴結。Ⅳ期遠處血源性骨轉移。八、治療對惡性胸膜間皮瘤目前尚無有效的治療方法。治療原則：早期病人手術切除，術后輔助放療；中期以放療為主，腫瘤縮小后再考慮手術或化療。晚期以內(nèi)科治療為主，放療和手術是姑息性的。1、手術：外科治療是主要的方式，目前有三種術式，⑴胸膜切除術，⑵胸膜外肺切除術，⑶胸膜固定術。2、放療：單純放療僅用于緩解癥狀及預防有創(chuàng)傷性診斷后的局部種植；術后輔助放療能控制腫瘤的局部復發(fā)，并
7、延長生存期。Rusch等報道61例病人，完全手術切除后行放療50Gy，結果僅13%局部復發(fā)，MST:17個月，3年生存率27%。其中Ⅰ/Ⅱ期病人MST:34個月。病人耐受性好。基于上結果，Rusch等將其作為MPM早中期病人的標準方案。3、化療：輔助化療作用不確切，對晚期MPM有一定作用。目前認為、可能有效的單藥有：ADM、DDP、MMC等。而ADM被認為是MPM化療的標準單藥方案。聯(lián)合化療方案一般都含有ADM或DDP。有效率大致如下：目前Alimta+DDP的化療有效率已達到40%，且能提高生存率、延長疾病進展時間和提高生活質(zhì)量。最近一個456病人的國際多中心
