全院質(zhì)控指標(biāo)

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1、二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)一、評(píng)審細(xì)則中所涉及指標(biāo)1.醫(yī)院病床與工作人員比1:1.3-1.4；衛(wèi)技人員比例0.88、床護(hù)比0.4；護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)50%以上；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1；衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)80%以上。2.平均住院日≤10天。3.保持適宜的床位使用率≤93%。4.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。5.應(yīng)急預(yù)案與流程員工知曉率達(dá)到95%。6.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率＞90%。7.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理；急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%；急診科護(hù)士長(zhǎng)由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床

2、護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。8.內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、輸血部門(mén)、醫(yī)療器械部門(mén)及保障等部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。9.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。10.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救設(shè)備完好率100%。11.醫(yī)囑、處方合格率≥95%。12.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)執(zhí)行率≥95%；手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%；手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。13.手衛(wèi)生依從性≥60%（70%、95%）；手術(shù)科室、重點(diǎn)部門(mén)洗手方法正確率100%，職能部門(mén)洗手方法正確率≥90%（95%）。14.特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方

3、法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%；對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%；在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。15.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字；正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%（95%）。16.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%（95%）；患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%；有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%（95%）；高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

4、估率≥95%。17.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件（15件、20件）；醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。18.員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%19.落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%；在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。20.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%（85%、95%）。1.有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%（60%）。2.隨機(jī)抽查住院病

5、歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。3.對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。4.甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。5.新生兒科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.3∶1以上；由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人；護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當(dāng)為0.6∶1以上；由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任負(fù)責(zé)人。6.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，手術(shù)醫(yī)師知曉100%；醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，手術(shù)醫(yī)師知曉100%。7.知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，

6、合格率100%。8.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。9.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）；手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。10.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%；手術(shù)離體組織送檢率100%。11.麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理、制度，麻醉醫(yī)師知曉100%；麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1；手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2.5∶1；每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。12.麻醉前病情評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%；知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%；麻醉師參加手

7、術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%；麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。13.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%；全體工作人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≥95%、傳染病處置流程知曉率≥95%。14.中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級(jí)病案率≥90%。15.康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄合格率100%；康復(fù)治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯(cuò)