《膿毒癥治療》PPT課件

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1、膿毒癥的診斷和治療進(jìn)展馬壯沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科膿毒癥跨世紀(jì)的對人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬/年，相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計(jì)算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。膿毒癥與其它嚴(yán)重病癥的比較?NationalCenterforHealthStatistics,2001.§A

2、mericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.?AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCHF?SevereSepsis?Cases/100,000膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426膿毒癥的流行病學(xué)膿毒癥的發(fā)病率秋季最低（41.7/10萬人口

3、），冬季最高（48.6/10萬人口），增加16.5%(p<0.05)重度膿毒癥的發(fā)病率從秋季的13.0/10萬人口，升至冬季的15.3/10萬人口，增加17.7%。膿毒癥發(fā)病率變化最大在呼吸系統(tǒng)疾病患者，秋季到冬季的增幅達(dá)40%(p<0.05)。在病死率方面，冬季膿毒癥患者的病死率比夏季患者高13％(p<0.05)。DanaiPA,etal.CritCareMed2007;35:410–415膿毒癥的流行病學(xué)VincentJL,etal.CritCareMed2006;34:344–353膿毒癥的流行

4、病學(xué)VincentJL,etal.CritCareMed2006;34:344–353全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合2個或2個以上條件：1）T>38oCor<36oC2）HR>90beats/min3）RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4）WBC>12000/?Lor<4000/?L,or>10%immatureformsSIRS臨床發(fā)病過程局部促炎介質(zhì)原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性抗炎反

5、應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克Sepsis=Infection+SIRS感染膿毒癥sepsisSIRS其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎其它病毒真菌細(xì)菌膿毒癥（Sepsis）—感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)—膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）（MultipleOrganDy

6、sfunctionSyndrome)膿毒癥的概念膿毒癥惡化中的交叉對話炎癥失衡免疫失衡凝血失衡Sepsis惡化休克的新概念休克是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧和器官功能障礙的臨床病理生理過程。低血壓并非診斷所必須。反應(yīng)組織灌注和氧合的指標(biāo)，如血乳酸、混合靜脈血氧飽和度（和/或中心靜脈血氧飽和度）、堿剩余等是判斷和監(jiān)測休克的重要指標(biāo)。感染性休克患者血乳酸水平大于4mmol/L，病死率可達(dá)80%。AntonelliM,etal.IntensiveCareMed200

7、7,33:575-590.BemardinG,etal.IntensiveCareMed1996,22:17-25.膿毒癥的治療進(jìn)展積極治療原發(fā)病，祛除誘因糾正缺氧糾正休克或低血壓及時(shí)有效地控制感染保持引流通暢降階梯應(yīng)用抗生素維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定控制原發(fā)病營養(yǎng)支持補(bǔ)充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸補(bǔ)充血漿及白蛋白減少內(nèi)源性氨基酸生成消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液促進(jìn)氨的代謝血液凈化毒素吸附、血漿置換等內(nèi)毒素單克隆抗體清除和拮抗內(nèi)毒素早期目標(biāo)治療小劑量皮質(zhì)激素替代治療保護(hù)性肺通氣策略嚴(yán)格血糖

8、控制原則抗凝治療早期恰當(dāng)抗生素治療內(nèi)容重度膿毒癥/膿毒癥休克的早期目標(biāo)治療入選標(biāo)準(zhǔn):具備2/4SIRS標(biāo)準(zhǔn)+30分鐘輸注晶體液20-30mL/kg后收縮壓<90mmHg或血乳酸水平>4mmol/L。SIRS:異常的體溫、心率、呼吸頻率或PaCO2<32mmHg、WBC。所有患者均放置動脈和中心靜脈導(dǎo)管。第一個6小時(shí)連續(xù)監(jiān)測，以后每12小時(shí)評估一次，共72小時(shí)。標(biāo)準(zhǔn)治療:由醫(yī)生慎重考慮，按規(guī)程給予血液動力學(xué)支持。早期目標(biāo)治療:由中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測靜脈氧飽