《高血壓合并腎損害》PPT課件

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1、高血壓合并腎臟損害的藥物合理應(yīng)用腎病醫(yī)院仝新強(qiáng)內(nèi)容腎實(shí)質(zhì)性高血壓惡性高血壓的處理透析病人合并高血壓的處理腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD試驗(yàn)概況：美國NIH領(lǐng)導(dǎo)，15個(gè)腎病中心參加，RCT840例CRF病人，每4個(gè)月觀察一次GFR變化，平均觀察2.2年研究血壓控制及低蛋白飲食能否延緩腎損害進(jìn)展1984~1985年設(shè)計(jì)，1985~1988年與實(shí)驗(yàn)，1988~1993年正式試驗(yàn)，1994~1999年總結(jié)。腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值MDRD設(shè)計(jì)年齡常規(guī)目標(biāo)血壓低目標(biāo)血壓?60歲?140/90（MAP?107)?125/75(MAP

2、?92)?61歲?160/90（MAP?113)?130/80(MAP?97)腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓目標(biāo)值尿蛋白?1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)92mmHg(125/75mmHg）以下；尿蛋白<1g/d時(shí)，MAP應(yīng)控制達(dá)97mmHg(130/80mmHg）以下。對并發(fā)冠心病的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者也安全對并發(fā)腦卒中的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者安全否？腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓選藥原則要能有效降低血壓要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝常需多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用能夠有效保護(hù)腎臟降壓藥對血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥血脂血糖血尿酸利尿藥???ACEI??_ARB__?鈣拮抗劑__

3、_?受體阻滯劑??_?受體阻滯劑??_有效地保護(hù)腎臟的降壓藥物ACEIARB?受體阻滯劑?受體阻滯劑鈣拮抗劑？血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI類藥物降血壓機(jī)制血管擴(kuò)張血容量↓醛固酮↓交感興奮↓ACE緩激肽↑降解產(chǎn)物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血壓ACEI致出球小動脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）FilteredProteins球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白幾種經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的ACEI藥物比較藥物開普通伊那普利洛丁新蒙諾奎那普利雷米普利蛋白結(jié)合率25~30%50~60%96%97~98%

4、97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%腎臟排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大劑量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d組織親和力高高高ACEI在應(yīng)用中的注意事項(xiàng)Scr<3mg/dl時(shí)可用，但需注意如下副作用：高鉀血癥Scr上升Scr升高幅度<30%,常發(fā)生在頭2月內(nèi)(正常反應(yīng)）Scr升高幅度>30%~50%（腎缺血？）臨床發(fā)生腎缺血的常見原因過度利尿，腹瀉嘔吐---脫水腎病綜合征---有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭—CO減少非甾體消炎藥---

5、入球小動脈收縮腎動脈粥樣硬化---腎血流灌注減少腎缺血導(dǎo)致Scr異常增高的處理暫停用ACEI，糾正腎缺血腎缺血被糾正腎缺血不能糾正再用ACEI禁用ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dl血壓超過降壓目標(biāo)15/

6、10mmHgScr≥1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿劑ACEI/ARB+襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長效CCB(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療AmJKidneyDis2000;36:646-661腎實(shí)質(zhì)高血壓降壓藥物選擇加小劑量的?-阻滯劑或?,?-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥物)血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長效?-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率≥70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率<70AmJKidneyDis2000;36:646-661惡性高血壓的處理惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

7、舒張壓?130mmHg高血壓III期或IV期眼底改變惡性高血壓的治療中應(yīng)注意的問題1.首先，使用靜脈降壓藥物，頭24小時(shí)之內(nèi)，使血壓降至160~170/100~105mmHg或血壓下降<治療前的25%。(勿過快過猛）2.聯(lián)合用藥，首選ACEI和?-受體阻滯劑3.慎用利尿劑---壓力性利尿，血容量不足惡性高血壓的預(yù)后部分患者腎功能可好轉(zhuǎn)但恢復(fù)慢（3~4個(gè)月)典型病例患者，男，32歲，主因“頭暈、視物模糊1個(gè)月，少尿3天”入院?；颊哂?月前頭暈及視物模糊，2周前，反復(fù)出現(xiàn)鼻出血。1周前，查血壓250/170mmHg，尿蛋白+++，紅細(xì)胞

8、++，3天來少尿，夜間不能平臥。既往史：高血壓10年,未治療。父母均患高血壓病。入院查體：BP200/130mmHg，，貧血貌，上肢可見多個(gè)瘀斑及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，雙肺少量濕羅音。心界飽滿，心率120次/分，可聞及S3，未聞及病理性