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《真實世界研究的方法與實踐》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、真實世界研究的方法與實踐1從大型研究結果引出的思考SymplicityHTN-1是首個腎交感神經消融（renalsympatheticdenervation,RSD）治療高血壓的臨床研究[1],45例難治性高血壓患者接受了RSD治療,結果顯示術后即刻與術前相比平均診室血壓降低,術后1個月顯著降低。隨后,該研究進一步擴大樣本量至153例,隨訪2年結果顯示,患者血壓水平有明顯的下降[2]。最終3年的隨訪結果顯示[3],術后12個月、24個月、36個月,患者血壓分別降低27/12mmHg、30/13mmHg、32/14mmHg。術后隨訪1個月、6個月、1
2、2個月、24個月、36個月時,分別有69%、81%、83%、85%、93%的患者收縮壓降低10mmHg以上,提示部分患者可能存在延遲起效。雖然該研究提示RSD具有良好的安全性和有效性,但是不能排除安慰劑效應和觀察者偏倚,因此提出需要進行前瞻性隨機臨床研究。為解決HTN-1試驗設計的局限性,2010年SymplicityHTN-2試驗采用多中心、前瞻性、隨機對照設計[4],106例難治性高血壓患者按1∶1比例隨機分組,一組接受導管消融術和常規(guī)降壓藥物治療,另一組僅接受降壓藥物治療。6個月隨訪時,與基線血壓水平相比,手術治療組血壓下降32/12mmHg
3、,藥物治療組血壓無明顯改變,兩組間平均血壓差為33/11mmHg,存在明顯差異。隨后,該試驗對照組中35例患者接受了RSD治療,再隨訪6個月后平均收縮壓顯著下降（24mmHg）[5]。此項隨機試驗證實了以前的研究結果,但也同樣有局限性。第一,樣本量相對較小。第二,隨訪時間有限。第三,繼發(fā)性高血壓篩查有限,患者用藥依從性不可控。第四,以診室血壓作為主要觀察結果而非24小時動態(tài)血壓監(jiān)測易產生測量誤差和觀察者偏倚。第五,頑固性高血壓定義和藥物治療不嚴格。第六,患者不設盲故不能排除安慰劑效應。基于以上理由,SymplicityHTN-3多中心試驗于2011
4、年開展[6]。該研究為單盲、隨機、對照研究,入選530名難治性高血壓患者,隨機分為RSD組和單純藥物治療組（按2∶1比例隨機分組）,主要研究終點指標為術后6個月患者診室收縮壓變化,次要終點指標是術后6個月患者24小時血壓動態(tài)監(jiān)測的平均變化,主要安全性終點指標是術后6個月內主要不良事件發(fā)生率。該試驗設有非常嚴格的入組標準,排除首次動態(tài)血壓評估平均收縮壓<135mmHg的患者,同時,對臨床觀察人員設盲并應用自動血壓計監(jiān)測診室血壓。此外,所有隨機進入對照組的患者均需接受假手術治療。然而,出乎意料的是,試驗沒有達到最初設定的主要終點。盡管沒有安全性方面的相
5、關事件發(fā)生,但受試者的收縮壓未曾持續(xù)性下降。這是一個讓人意外的結果,但底特律醫(yī)學中心醫(yī)學博士CindyGrines說：“我認為這個研究結果并不能終結這種去腎神經支配手術的開展。相反這個試驗結果可能僅僅是由于方法學的錯誤所造成”。隨機對照臨床試驗（randomizedcontrolledtrial,RCT）是目前公認的治療性或預防性臨床研究方法的金標準,用于臨床醫(yī)學研究已有50多年的歷史。RCT是將符合要求的研究對象分別分配到試驗組和對照組,在同一條件下,同期按預期方案給予干預措施和觀察,對試驗結果進行測定和評價。RCT的嚴謹設計可以避免研究中可能存
6、在的選擇性偏倚和測量性偏倚,確保研究結果的真實性,是獲得證據、制定診療策略的主要依據之一。RCT研究獲得的只是理想條件下或某一年齡段或疾病亞組人群干預措施的結果,尚不能代表臨床實踐中的真實狀況。此外,RCT常涉及到醫(yī)學倫理學問題;觀察時間很有限,有時不可避免地出現過多的失訪、退出、沾染或干擾影響研究結果事件;不能滿足不同危險度個體的循證治療;甚至某些疾病無法實施RCT（如手術治療與非手術治療比較）。那么我們是否會有更好的選擇來進行臨床研究呢?2隨機對照試驗和真實世界研究真實世界研究（realworldstudy,RWS）起源于實用性臨床試驗,是指在
7、較大的樣本量（覆蓋具有代表性的更大受試人群）基礎上,根據患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施,開展長期評價,并注重有意義的結局治療,以進一步評價干預措施的外部有效性和安全性,1993年Kaplan等[7]首次在論文中使用。其涵蓋的范圍較隨機對照試驗更寬,除治療性研究外,還可用于診斷、預后、病因等方面的研究。針對嚴格的解釋性RCT納入人群限制較多用藥條件控制嚴格,使得研究結果的內部真實性較高,外部真實性卻較差,研究結果的實際應用推廣受限等問題,國際上在實用性RCT的基礎上,提出了真實世界研究的概念和方法,通過“真實世界樣本”來反映真實世界總體,最初
8、主要用于對藥物臨床不良反應的監(jiān)測,就某藥物在現實臨床中監(jiān)測到的不良作用,采用藥物流行病學分析方法,辨別是否屬于該藥的不良反
