真實(shí)世界研究

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1、真實(shí)世界研究曹凱北京同仁眼科中心，首都醫(yī)科大學(xué)北京市眼科研究所2017.07.2112目錄什么是真實(shí)世界研究眼科中的真實(shí)世界研究眼科界真實(shí)世界研究的展望12332016年12月13日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了投入63億美元資助癌癥研究和精確藥物治療的法案——《21世紀(jì)治愈法案》（21stCenturyCuresAct）。批準(zhǔn)利用“真實(shí)世界證據(jù)”（RealWorldEvidence）取代傳統(tǒng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行擴(kuò)大適應(yīng)癥的研究。牽動(dòng)了業(yè)界神經(jīng)！FDA的認(rèn)可4什么是“真實(shí)世界研究”？5過去：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代現(xiàn)在：循證醫(yī)學(xué)時(shí)代未來：循證+真實(shí)世界時(shí)代醫(yī)學(xué)證據(jù)獲取

2、模式的變遷經(jīng)驗(yàn)支撐理想狀態(tài)下的數(shù)據(jù)支撐6真實(shí)世界研究(Therealworldstudy,RWS),也稱為比較效果研究(comparativeeffectivenessresearch,CER)。起源于實(shí)用性的臨床試驗(yàn)，屬于藥物流行病學(xué)的范疇。RWS是基于臨床真實(shí)的情況采取的一種非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的研究，因此其得出的結(jié)果具有很高的外部有效性。研究的結(jié)論可直接推之于臨床實(shí)踐。定義7真實(shí)世界研究是代表研究的一種新方向，不是一種獨(dú)立的研究類型，而是包括多種不同類型的研究。它符合當(dāng)前的人們對(duì)健康的需求，以及醫(yī)療發(fā)展的新趨勢(shì)。其研究設(shè)計(jì)理念

3、是以患者為中心，在研究設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)管理，統(tǒng)計(jì)方法方面與以往研究都有很大的發(fā)展與變化。特點(diǎn)未來將成為醫(yī)學(xué)的核心證據(jù)來源8所謂“真實(shí)世界”，是與“理想世界”相對(duì)應(yīng)的；狹義的講，是與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)相對(duì)應(yīng)的。RWS不是RCT的平行，而與RCT存在承前啟后的關(guān)系。RCT關(guān)注效力RWS關(guān)注效果從醫(yī)療者角度評(píng)估醫(yī)療手段的“效力”(efficacy)從患者角度評(píng)估醫(yī)療措施的“效果”(effectiveness)9臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）作為最高等級(jí)的臨床證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，需要嚴(yán)格控制試驗(yàn)條件，在可能有效的目標(biāo)人群中進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，樣本量小，隨訪時(shí)間短。而真

4、實(shí)世界研究可以納入復(fù)雜的、患有多種疾病的患者；可以非隨機(jī)的方式分配治療；可以在治療中根據(jù)患者的需求和臨床醫(yī)師治療策略的變化，同時(shí)用多種措施；允許臨床醫(yī)師根據(jù)病情和患者的全身狀況確定劑量而不是按照計(jì)劃書確定劑量，從而精確地滿足患者的需要；可以設(shè)定更長(zhǎng)的研究期限以測(cè)量干預(yù)措施的遠(yuǎn)期效益和風(fēng)險(xiǎn)；可以包括更寬泛的指標(biāo)，如功能指標(biāo)，患者報(bào)告結(jié)局，成本效益指標(biāo)等，使研究證據(jù)有更強(qiáng)的外推性，更具臨床實(shí)用價(jià)值。真實(shí)世界研究和RCT的區(qū)別？非隨機(jī)入組復(fù)雜疾病多種治療觀察更多結(jié)局123410RWSRCT研究性質(zhì)效果研究；外部有效性強(qiáng)效力研究，內(nèi)部有效性強(qiáng)研究時(shí)

5、間較長(zhǎng)較短研究對(duì)象無特殊要求年齡范圍較窄設(shè)計(jì)方案觀察分析結(jié)果為主試驗(yàn)性入排標(biāo)準(zhǔn)寬泛嚴(yán)格樣本量很大，覆蓋廣泛患者人群有限病情復(fù)雜單一隨機(jī)分配不采用多采用用藥情況復(fù)雜，依據(jù)病情限制合并用藥，條件嚴(yán)格控制干預(yù)措施不干預(yù)干預(yù)盲法不使用使用安慰劑不使用使用混雜因素對(duì)已知的混雜因素進(jìn)行調(diào)整對(duì)已知和未知的混雜因素均做調(diào)整偏倚觀察者偏倚選擇偏倚倫理易滿足考慮面更廣真實(shí)世界研究和RCT的區(qū)別？11RWS不以藥品為中心，而以患者為中心，藥企投入意愿不強(qiáng)RWS需要大量研究樣本，需要多中心，難度高，工作量大RWS數(shù)據(jù)異質(zhì)性高，對(duì)統(tǒng)計(jì)方法的要求比傳統(tǒng)研究高RWS多屬

6、于回顧性分析或事后分析，研究證據(jù)等級(jí)不夠強(qiáng)真實(shí)世界研究的缺陷？12Ⅰ級(jí)證據(jù)Ⅱ級(jí)證據(jù)Ⅲ級(jí)證據(jù)Ⅳ級(jí)證據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)13RWS是臨床試驗(yàn)外的證據(jù)補(bǔ)充，多是基于觀察性研究得出結(jié)果，證據(jù)等級(jí)并不總是很高，有時(shí)甚至需要額外的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)來確認(rèn)。真實(shí)世界研究證據(jù)等級(jí)？有效性研究方面對(duì)于全或無的病例，真實(shí)世界研究應(yīng)與同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)單個(gè)RCT研究一樣，為A類證據(jù)。安全性研究方面在安全性方面，真實(shí)世界研究應(yīng)屬于高級(jí)別的循證證據(jù)。其它隊(duì)列研究B類。14真實(shí)世界研究的設(shè)計(jì)類型？真實(shí)世界研究強(qiáng)調(diào)采用流行病學(xué)理論和方法，進(jìn)行臨床觀察性研究。包括常規(guī)的橫斷面研

7、究、隊(duì)列研究。目前在臨床實(shí)踐中更為運(yùn)用廣泛的設(shè)計(jì)類型為：注冊(cè)登記研究（registrystudy）。注冊(cè)登記研究有利于對(duì)現(xiàn)實(shí)醫(yī)療條件下多樣化的患病群體進(jìn)行有效性和安全性監(jiān)測(cè)，包括通常下可能納入上市前臨床試驗(yàn)中的敏感人群和孕婦、少數(shù)民族、老年患者、兒童或多合并癥的特殊患病人群以及同時(shí)服用多種藥物的患病人群。15需要強(qiáng)調(diào)的是:在真實(shí)世界研究中，干預(yù)性研究和觀察性研究有時(shí)可以共存于同一個(gè)試驗(yàn)。例如，在真實(shí)世界研究案例“索爾克脊髓灰質(zhì)炎疫苗試驗(yàn)”中，75萬兒童被隨機(jī)地分為疫苗試驗(yàn)組和安慰劑對(duì)照組，此外還另有1百萬接受了疫苗試驗(yàn)的兒童作為非隨機(jī)的“觀

8、察組”。我們可以這樣理解：真實(shí)世界研究不能簡(jiǎn)單地視為僅僅只有非干預(yù)性研究一種類型，而是涉及到干預(yù)性研究和觀察性研究?jī)煞N類型；多數(shù)情況下是觀察性研究，但在某些情況下是干預(yù)性研究；有