兒科膿毒癥及膿毒性休克

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1、兒科膿毒性休克信陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科汪運(yùn)鵬概念·感染：指微生物侵入體內(nèi)，并在體內(nèi)定值、生長(zhǎng)和繁殖，引起局部炎癥反應(yīng)和產(chǎn)生炎癥病灶，但是不伴有全身炎癥反應(yīng)。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌、血培養(yǎng)陽(yáng)性，包括細(xì)菌血癥、病毒血癥、真菌血癥和寄生蟲(chóng)血癥等。敗血癥：指細(xì)菌在血液中繁殖并產(chǎn)生毒素，而引起明顯臨床中毒癥狀。概念全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：指感染或非感染等任何致病因素作用于機(jī)體，引發(fā)各種炎性介質(zhì)過(guò)量釋放和炎癥細(xì)胞過(guò)度激活，而產(chǎn)生的一系列連鎖反應(yīng)或稱(chēng)“瀑布樣效應(yīng)”的一種全身性過(guò)度炎癥反應(yīng)的病理生理狀態(tài)膿毒癥：SIRS伴可疑或已證實(shí)

2、的感染。多臟器功能障礙綜合癥（MODS）：指機(jī)體遭受?chē)?yán)重急性損傷24小時(shí)后，經(jīng)搶救雖經(jīng)受住損傷的早期打擊，卻未能擺脫隨之而來(lái)的各種并發(fā)癥，以致兩個(gè)或兩個(gè)以上器官同時(shí)或序貫出現(xiàn)功能受損的臨床綜合癥。年齡組心率（次/min）呼吸（次/min）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）收縮壓（mmHg）心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩0天至1周＞180＜100＞50＞34＜651周至1月＞180＜100＞40＞19.5或＜5＜751月至1歲＞180＜90＞34＞17.5或＜5＜1001至5歲＞140未推薦＞22＞15.5或＜6＜945至12歲＞130未推薦＞18＞1

3、3.5或＜4.5＜10512至18歲＞110未推薦＞14＞11或＜4.5＜117兒科不同年齡組膿毒癥診斷生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室變量診斷標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必須為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常?中心溫度＞38.5℃或＜36℃?心動(dòng)過(guò)速，平均心率＞同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或不可解釋的持續(xù)性增快＞0.5~4h心動(dòng)過(guò)緩（＜1歲），平均心率＜同年齡組值第10百分位以下，或不可解釋的持續(xù)性減慢＞0.5h?平均呼吸頻率＞各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣?白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，或未成

4、熟嗜中性粒細(xì)胞＞0.1概念感染指存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽(yáng)性結(jié)果膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中，或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列情況之一心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合癥；2個(gè)或更多其它器官功能障礙?膿毒性（感染性）休克膿毒癥并心血管功能障礙發(fā)病機(jī)制微循環(huán)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)炎癥免疫反應(yīng)失控INFγ,IL-4,TNFβ,IL-5,IL-2,IL-10發(fā)病機(jī)制—炎癥免疫失控NOsynthasePathogensLPSPolyn

5、euclearMacrophageEndothelineTcellIL-1TNFαIL-6Th-1Th-2PAF花生四烯酸心肌抑制、體循環(huán)血管阻力下降、血管滲出感染性休克臨床表現(xiàn)休克代償期：臟器低灌注?意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊甚至昏迷、驚厥?皮膚改變，如面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）紫紺，皮膚花紋，四肢涼如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克?心率、脈搏改變，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快?毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)?尿量＜1mL/kg/h?代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）臨

6、床表現(xiàn)休克失代償期：臟器功能不全代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓＜該年齡組第5百分位或＜該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即：1~12個(gè)月＜70mmHg，1~10歲＜70mmHg+2×年齡（歲），≥10歲＜90mmHg臨床表現(xiàn)休克不可逆期：多臟器功能衰竭細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞代謝功能異常持續(xù)嚴(yán)重低血壓低心輸出量嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂多臟器功能衰竭治療困難，最終死亡血流動(dòng)力學(xué)分型?高動(dòng)力循環(huán)型：高排低阻、暖休克（休克早期）可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無(wú)明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)此期容易漏診，

7、且很快轉(zhuǎn)為冷休克?低動(dòng)力循環(huán)型：低排高阻、冷休克皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓降低或脈壓差小兒科以冷休克為多臨床分型?原發(fā)感染性休克：多為急性感染重癥，直接導(dǎo)致休克發(fā)生①既往健康②休克失代償期病程在12小時(shí)以?xún)?nèi)此期起病表現(xiàn)明顯，若治療及時(shí)搶救易獲得成功，預(yù)后較好?繼發(fā)感染性休克：低排高阻、冷休克①既往存在慢性、惡性疾病或多臟器功能損害②失代償期休克持續(xù)存在12小時(shí)以上此期預(yù)后較差，多合并MODS診斷早認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療臟器低灌注神志、尿量、高乳酸血癥、低氧血癥、難以解釋的過(guò)度通氣、面色蒼白、難以解釋

8、的心動(dòng)過(guò)速失代償血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫差增大、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、代謝性酸中毒、脈搏細(xì)數(shù)、呼吸淺速晚期多臟器功能衰竭原則是感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染治療治療