膿毒癥與膿毒性休克診斷

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1、膿毒癥與膿毒性休克診斷和治療進(jìn)展巢湖市第一人民醫(yī)院ICU王淵向膿毒癥宣戰(zhàn)呼吁全球醫(yī)務(wù)人員、專業(yè)組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾，要像當(dāng)年重視“Stroke”和“AMI”一樣，重視對(duì)膿毒癥的研究和治療，爭取5年內(nèi)把膿毒癥病死率降低25％。2002年巴塞羅那宣言膿毒癥全球總患病人數(shù)約1800萬/年（約人口3‰）；美國患病人數(shù)為75萬/年；歐洲為13.5萬/年?？偹劳鰯?shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，為非心臟ICU死亡原因。膿毒癥新定義及標(biāo)準(zhǔn)（2001年華盛頓“國際膿毒癥定義”會(huì)議）由感染所致?lián)p害性的全身炎癥反應(yīng)確定或可疑的感染+SIRS+器官功

2、能損害創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系“PIRO”系統(tǒng)P（predisposioitn）——易患因素I（insult）——損傷性質(zhì)R（response）——機(jī)體反應(yīng)O（organdysfunction）——器官功能障礙4方面入手完善對(duì)膿毒癥的診斷膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥是一個(gè)漸進(jìn)的臨床過程膿毒癥是多器官功能障礙的始因MODS是個(gè)可逆轉(zhuǎn)的臨床階段有效防治可不發(fā)展為MOF目標(biāo)是降低死亡率膿毒癥預(yù)防和治療的原則膿毒癥即對(duì)病因治療，也對(duì)整個(gè)病理過程干

3、預(yù),對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、功能狀態(tài)以及生理環(huán)境合理調(diào)整的全過程。生命更在于平衡2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。????在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)。2.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)

4、復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%,同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量20μg/(kg·min)]來達(dá)到目標(biāo)(2C)。觀察指標(biāo)6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:靜脈血?dú)?CVP血?dú)?，乳酸，凝血指標(biāo)臨床指標(biāo):APACHEII,MASHALL評(píng)分等最佳液體復(fù)蘇白蛋白，紅細(xì)胞?液體復(fù)蘇終點(diǎn)?晶體液，膠體液?共識(shí):膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴(kuò)張程度,增加心排量和全身氧供比例?？股刂委?.

5、推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。????在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B)。推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。3.推薦療程一般為7~10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患

6、者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)。感染源控制1對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。????應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2.建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在

7、感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。血管加壓類藥物1.推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。????在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并

8、發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3不建議將腎上腺素、去氧腎