膿毒癥，膿毒性休克的治療

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1、膿毒癥，膿毒性休克的治療一般治療體位：頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運動及回心血量吸氧：氧流量2-4L/min低血壓和乳酸酸中毒=低灌注血壓正常乳酸升高=低灌注6小時治療目標：CVP≥8-12mmHgMBP≥65mmHg尿量≥0.5mg/kg/hSvO2≥70%(B級)如補液后:CVP≥8-12mmHgSVO2<65%則應(yīng)輸懸浮紅細胞，HCT≥30%多巴酚丁胺(20μg/kg/min)(B級)River報道:n輸液紅細胞升壓藥死亡率常規(guī)組2633.5L++46.3%目標治療組2635L++++30.5%具體方法：每30min輸500ml晶體液

2、使CVP≥8-12mmHg擴血管藥使得90mmHg≤MBP≤65mmHg升壓藥HCT≥30%CVPSaO2<70%加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min每30min加2.5μg/kg/min觀察指標6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:ABG，靜脈血氣(CVP血氣)，乳酸，凝血指標臨床指標:APACHEII,MASHALL評分等液體復(fù)蘇相對、絕對容量不足原因:丟失，出汗，腹瀉;內(nèi)在丟失:水腫，腹膜炎;分布異常:靜脈淤血或動脈擴張等目的:保存血管內(nèi)液體容量,恢復(fù)有效組織灌注，重建和維持組織氧供需平衡最佳液體復(fù)蘇白蛋白，紅細胞?液體復(fù)蘇終點?

3、晶體液，膠體液?共識:膿毒性休克病人用晶體液和膠體液均能復(fù)蘇，選擇哪種液體并不重要。重要的是液體數(shù)量。使血容量擴張程度,增加心排量和全身氧供比例。試驗補液推薦意見適用于可疑低血容量病人30min晶體液500-1000ml,膠體300-500ml。嚴密觀察血壓、尿量，耐受力(血管容量)，重復(fù)給予。(E級)n休克改善（h）脫離休克（h）死亡死亡率1組(<1L)247.859520.83%2組(>1.5L)192.71215.27%P值<0.05<0.05補液方法:快速沖擊(或彈丸式)?液量平均24小時給?或先快后慢原則?需要監(jiān)測指標:CVP,MBP,

4、P,SVO2,R高滲鹽水鈉含量在400-2400mosm/L有較好擴容效果，改善心肌收縮力，擴張前毛細血管括約肌，副作用導(dǎo)致醫(yī)源性高滲狀態(tài)。膠體液血漿、白蛋白、右旋糖酐、羥乙基淀粉等右旋糖酐：中分子（分子量6-7萬），低分子（分子量4萬）低分子右旋糖酐500ml50%3h排出6h血存20%中分子右旋糖酐500ml30%6h排出40%24h排出低分子對疏通微循環(huán)防治DIC較好，總量1000ml/日副作用：影響凝血機制，加重出血重度休克，可發(fā)生腎小管阻塞，腎功欠佳者慎用影響交叉配血，在靜點前抽取血至鑒定標本易發(fā)生過敏性休克，過敏體質(zhì)慎用出血性休克，H

5、gb<8.7g者慎用白蛋白對明確低白蛋白血癥者使用白蛋白。（C級）低白蛋白原因：營養(yǎng)不良、肝功能障礙、腸道丟失、毛細血管滲漏、應(yīng)激等。白蛋白天然血漿蛋白，占血漿膠體滲透壓的80%5%含12.5g白蛋白250ml液體產(chǎn)生膠體滲透壓18-20mmHg25%50ml12.5g白蛋白產(chǎn)生膠體滲透壓100mmHg輸5%白蛋白1000ml擴容500-1000ml25%白蛋白可有效地使血管外液體轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)關(guān)于白蛋白液體復(fù)蘇Meta分析作者年份試驗例數(shù)結(jié)果cohrane1998391419死亡率↑6%wilkes200142降低死亡率martia2002對低蛋

6、白有效。ALI伴低蛋白有效,用速尿.澳大利亞20047000（±）羥乙基淀粉低分子—706代血漿：1000ml可擴容700-1000ml，40%可持續(xù)24小時，對紅細胞和凝血影響小賀斯和萬汶為中分子量羥乙基淀粉：既保留了老的擴容效力，又降低了老一代對凝血和腎功能的影響，同時還具有改善血管內(nèi)皮功能、減少全身感染和毛細血管滲漏的獨特藥理特性液體復(fù)蘇的副作用及并發(fā)癥并發(fā)癥：肺水腫和全身水腫靜脈壓升高降低膠體滲透壓增加微血管通透性晶體和膠體之爭是維持血漿膠體滲透壓重要性膿毒性休克30-60%并發(fā)ARDS，與液體進入肺有關(guān)全身水腫—組織水腫使氧進入細胞距離

7、增加血管活性藥去甲腎首選D級多巴胺D級腎上腺素不首選D級新福林D級加壓素不能取代去甲，多巴胺E級血管活性藥的應(yīng)用在充分擴容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時,應(yīng)用血管加壓劑治療:多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、阿拉明等使用升壓藥使MBP升到目標，取決于發(fā)病前患者的血壓，一般MBP75mmHg，保持尿流重建，最低MBP60-65mmHg多巴胺劑量作用部位效果<5μg/kg/min腎、腸系膜、冠脈、DA1、DA2受體腎小球濾過率腎血流量鈉分泌5-10μg/kg/min心臟?1受體心率快心肌收縮力>10μg/kg/minα-腎上腺素能動脈收縮、血壓升高副作用：心

8、率快、PCWP肺內(nèi)分流PO2pHi腎上腺素強大的α和?受體激動作用CO↑DO2↑全身耗氧↑乳酸↑腎血流↑腎小球濾過率↓加重腎損害腸道缺血