全國(guó)瘧疾防治培訓(xùn)班資料-重癥瘧疾診治

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1、重癥瘧疾臨床診治歷史瘧疾(malaria)又名打擺子,是一古老疾病.遠(yuǎn)在公元2000年前《黃帝內(nèi)經(jīng).素問(wèn)》中即有《瘧論篇》和《刺論篇》等論述瘧疾病因、癥狀和療法,并從發(fā)作規(guī)律上分為“日作”、“間日作”和“三日作”.歷史在古代的希臘和羅馬，與有神論同時(shí)，也有不少醫(yī)生說(shuō)此病的發(fā)生是由于有熱病的空氣，瘧疾的起因與沼澤地上的水或有毒的水汽有關(guān)；有人甚至給瘧疾下了“敗壞了的水氣”或者“易致病的有毒物質(zhì)”這樣—個(gè)定義；“瘧疾”(Malaria)這個(gè)詞就是出“壞”(mala)和“空氣”(aria)兩個(gè)字組成，就可以看到這兩者之間的關(guān)系。歷史188

2、0年拉韋朗從瘧疾病人的體內(nèi)找到了瘧疾的病原生物瘧原蟲(chóng).獲得1907年的諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)米洛·戈?duì)柤M(jìn)一步查明,瘧疾中的隔日瘧和二日瘧，其病原生物是不同的兩種瘧原蟲(chóng)瘧疾是人類主要傳染病之一,全世界每年大約有3-5億人患病.超過(guò)100萬(wàn)人死于瘧疾,主要為5歲以下的兒童和孕婦,其中大部分在非洲重癥瘧疾是導(dǎo)致死亡主要原因,尤其腦型瘧,發(fā)病率為0.5-1%,但死亡率高達(dá)20-50%近年隨著出國(guó)務(wù)工和商務(wù)的人員增多,我國(guó)輸入性瘧疾逐年增多,成為我國(guó)重癥瘧疾的主要原因概述瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲(chóng)引起的寄生原蟲(chóng)病。瘧原蟲(chóng)→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁

3、殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無(wú)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。一、瘧疾診斷/治療相關(guān)定義1、臨床治愈（Clinicalcure）指瘧疾臨床癥狀消除，但紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)繼續(xù)存在于人體血液內(nèi)2、復(fù)燃（Reculescence）由殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)引起表現(xiàn)為經(jīng)抗蟲(chóng)治療后，瘧疾病例的臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)未全部殺滅，1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀（4種瘧原蟲(chóng)均可能）。一、瘧疾診斷/治療相關(guān)定義3、復(fù)發(fā)（Relaps）由瘧原蟲(chóng)的肝內(nèi)休眠子引

4、起在上年流行季節(jié)出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，經(jīng)治愈后在第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀（P.v和P.o)4、根治（radicaltreatment）不僅臨床癥狀消失，而且紅內(nèi)期和肝內(nèi)期瘧原蟲(chóng)均被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能發(fā)生。診斷流行病學(xué)資料到過(guò)瘧疾流行區(qū)近期有無(wú)輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗，大汗后熱退貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查顯微鏡檢查免疫學(xué)診斷抗體檢測(cè)DNA探針診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括：1

5、、臨床病例診斷2、實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。診斷要點(diǎn)在有蚊季節(jié)瘧疾流行區(qū)，當(dāng)發(fā)生原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)想到瘧疾的可能性。有瘧疾既往史的病人，當(dāng)出現(xiàn)原因不明發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮再燃或復(fù)發(fā)之可能。周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗發(fā)作和在間歇期癥狀消失為臨床診斷瘧疾的有力依據(jù)，脾臟腫大體征也有助于瘧疾的診斷。臨床表現(xiàn)典型者診斷雖不困難。但對(duì)低瘧區(qū)和非流行區(qū)仍存在困難。鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需與以發(fā)熱為主要癥狀的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無(wú)痰、有鼻

6、塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;多次血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)均呈陰性鑒別診斷2.傷寒在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)陰性。3.登革熱起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。鑒別診斷4.黃熱病潛伏期為3～6日。感染后出現(xiàn)臨床疾病的約占5-20%，僅少數(shù)病人病情嚴(yán)重終至死亡。急性起病，發(fā)熱39-40℃，

7、寒戰(zhàn)，劇烈頭痛、背痛、廣泛性肌肉痛，結(jié)膜和面部充血，鼻出血和惡心嘔吐，相對(duì)緩脈，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。約15-25%患者癥狀緩解12-24h后，體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛，出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血傾向，瘀點(diǎn)，瘀斑，鼻衄，粘膜，牙齦廣泛性出血，甚至可以出現(xiàn)大出血，腎損害。持續(xù)3-8天內(nèi)后漸入恢復(fù)期鑒別診斷5.敗血癥因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無(wú)規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見(jiàn)炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可

8、發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見(jiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲(chóng)始終陰性。另外還應(yīng)與血吸蟲(chóng)病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。重癥瘧疾WHO對(duì)重癥瘧疾的定義(SevereMalaria)血中查見(jiàn)瘧