《MR顱腦解剖》PPT課件

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1、內(nèi)窺鏡輔助單鼻孔直接蝶竇入路垂體瘤顯微切除術(shù)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院李向東1906年Schloffer首例報(bào)道經(jīng)蝶竇切除垂體瘤，經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，目前已被公認(rèn)為是一種較好的手術(shù)入路。近年來(lái)內(nèi)窺鏡技術(shù)和顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展，國(guó)外有較多的報(bào)道采用經(jīng)單鼻孔蝶竇直接入路進(jìn)行垂體瘤的顯微切除術(shù)，取得良好的效果。我們?cè)诜e累1500余例經(jīng)Hardy唇下入路經(jīng)蝶竇垂體瘤切除的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡直接蝶竇入路垂體瘤切除手術(shù)，共126例。一般資料本組126病例中，男45例，女81例，年齡12-79歲，平均4

2、6.8歲,病程1～6年,平均3.8年。臨床資料神經(jīng)癥狀：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損46例;內(nèi)分泌功能障礙：共94例月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)41例，溢乳29例，不孕5例，肢端肥大或巨人癥18例，性功能下降6例，向心性肥胖3例。影像學(xué)檢查:全部病例均經(jīng)ＣＴ或ＭＲＩ確診,手術(shù)前常規(guī)作蝶鞍冠狀CT掃描。垂體微腺瘤（占位直徑<10mm）25例，小腺瘤(10-20mm)56例，大腺瘤(20-40mm)38例和巨腺瘤(>40mm)7例。內(nèi)分泌學(xué)檢查：手術(shù)前65例PRL增高，20-200ng/ml44例，大于200ng/ml21例；GH

3、增高13例，平均為66.78ng/ml，ACTH增高4例，平均為76.73pg/ml；GH和PRL同時(shí)增高5例。治療方法常規(guī)選用右側(cè)鼻腔入路,用生理鹽水10ml+鹽酸腎上腺素1mg局部表面麻醉雙側(cè)鼻腔粘膜兩次各10分鐘,在0°4mm硬管鼻內(nèi)窺鏡(storz)引導(dǎo)下,找到右側(cè)鼻腔的蝶篩隱窩,對(duì)著蝶竇的前壁插入雙內(nèi)卷的開(kāi)鼻器并張開(kāi)。擴(kuò)大總鼻道,再插入單外翻的開(kāi)鼻器,張開(kāi),骨折篩骨正中板后緣蝶嵴處,上好顯微鏡,并在蝶嵴處做C型粘膜切口,向兩側(cè)分離蝶竇前壁的粘膜,暴露出雙側(cè)骨性蝶竇開(kāi)口,咬去正中的蝶骨嵴及蝶竇前壁,去除蝶竇粘

4、膜。大腺瘤和巨腺瘤常有鞍底骨質(zhì)破壞和吸收，菲薄如紙，小腺瘤或微腺瘤鞍底完整。打開(kāi)鞍底，穿刺硬腦膜，未見(jiàn)血性液體或腦脊液，十字切開(kāi)硬腦膜。大腺瘤和巨腺瘤可見(jiàn)腫瘤組織，小腺瘤或微腺瘤時(shí)，可見(jiàn)正常垂體前葉，某些微腺瘤需切開(kāi)正常垂體，才能發(fā)現(xiàn)腫瘤，分塊切除腫瘤，病灶切除后，可見(jiàn)正常的桔紅色垂體前葉和亮白色的垂體后葉，不易被刮除，并見(jiàn)鞍隔下降。確認(rèn)腫瘤完全切除后，嚴(yán)密止血，少量滲血，用棉片壓迫即可，鞍內(nèi)填塞明膠海綿和ZT膠，封閉鞍底。取出鼻窺器，復(fù)位鼻中隔,先填塞對(duì)側(cè)鼻腔,以保持鼻中隔正常位置，再填塞同側(cè)鼻腔。術(shù)后常規(guī)予以IC

5、U監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血電解質(zhì)、尿量及尿比重的變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)和酸堿代謝失衡。治療結(jié)果腫瘤全切除80例，次全切26例，大部分切除20例，無(wú)一例死亡。術(shù)后視力和內(nèi)分泌癥狀明顯改善95例，好轉(zhuǎn)9例。免疫病理PRL陽(yáng)性26例，GH陽(yáng)性26例，ACTH陽(yáng)性7例，TSH陽(yáng)性4例，F(xiàn)SH陽(yáng)性4例，PRL和GH陽(yáng)性5例。手術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后無(wú)腦脊液漏及腦膜炎發(fā)生。術(shù)后得到隨訪的72例中，鼻腔干燥3例，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、嗅覺(jué)減退、鼻中隔粘連及復(fù)發(fā)性鼻出血，無(wú)鼻尖部塌陷及門(mén)齒感覺(jué)消失等牙并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性多尿6

6、0例，遲發(fā)性低鈉血癥45例，低鉀血癥9例，均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。討論經(jīng)蝶竇入路垂體瘤顯微切除術(shù)是垂體瘤切除的主要方法之一，經(jīng)典的Hardy經(jīng)上唇下-蝶竇入路，易引起上齒齦粘膜軟組織、鼻中隔、鼻底部粘膜損傷，術(shù)后短期內(nèi)齒齦腫脹、疼痛，影響進(jìn)食，有鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎、復(fù)發(fā)性鼻出血和門(mén)齒感覺(jué)消失等并發(fā)癥。Griffith最早報(bào)道經(jīng)單鼻孔直接蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，并取得良好效果，逐步推廣，近來(lái)國(guó)際上多采用此入路。我們?cè)诜e累一千余例經(jīng)上唇下-蝶竇入路垂體瘤切除的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，也取得良好的效果。

7、與唇下入路相比，可減少唇齦上粘膜、鼻中隔、鼻底部粘膜損傷，術(shù)中減少出血，術(shù)后鼻中隔穿孔、復(fù)發(fā)性比出血的發(fā)生率低，從而將垂體瘤手術(shù)的創(chuàng)傷減少到最小，將其列為微創(chuàng)手術(shù)；經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇入路,與單鼻孔鼻前庭入路相比，勿需剝離大面積的中隔粘膜，只需充分收縮鼻腔粘膜，擴(kuò)大視野，開(kāi)放鼻腔通道，同時(shí)減少出血，使手術(shù)顯得更為簡(jiǎn)單，將垂體瘤手術(shù)的創(chuàng)傷減少到最少，將其列為微創(chuàng)手術(shù)。鼻內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇手術(shù)入路使手術(shù)更趨完美，對(duì)鼻腔的損傷幾乎為零。通過(guò)本組手術(shù),我們體會(huì)到經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助下直接蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：1、可經(jīng)

8、鼻中隔后端直接進(jìn)入蝶竇，方法簡(jiǎn)便，可大大縮短手術(shù)時(shí)間。2、術(shù)中不分離鼻中隔粘膜,可避免損傷鼻中隔軟骨,免除鼻小柱和上唇下切口及入路中對(duì)鼻中隔的破壞和重建過(guò)程，減少鼻腔感染的機(jī)會(huì)。3、可在內(nèi)窺鏡直視下于蝶竇開(kāi)口或蝶竇前壁，開(kāi)放蝶竇，清晰觀察蝶竇腔及鞍底，便于鞍底的準(zhǔn)確定位，術(shù)中無(wú)需X-ray定位鞍底。為使手術(shù)成功,在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1、