周霞秋肝衰竭研究進展

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1、肝衰竭的研究進展上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院周霞秋急性肝衰竭（AcuteLiverFailureALF）病死率較高臨床表現(xiàn)：肝功能迅速惡化精神異常凝血功能障礙病因不十分明確許多肝損傷都可以引起ALF常見病因：85%的急性肝衰竭病例是由一種原因引起的，其它致病因素不確定。根據(jù)25個研究機構（美國）超過11000名ALF患者的調(diào)查表明：近50%的患者是由對乙酰氨基酚中毒引起的，12%的患者與藥物的特異性反應有關。對乙酰氨基酚過量中毒對乙酰氨基酚過量引起的肝衰竭，在歐美很常見，己成為其發(fā)生原因之一。英國平均服用55片/人/年對乙酰氨基酚過量中毒對乙酰氨基酚(APAP)在胃腸道吸收后經(jīng)肝細胞P-4

2、50混合功能氧化酶代謝為有毒性的化合物N-乙酰-對苯醌亞胺(NAPQI)，后者很快被肝內(nèi)GSH降介為無毒代謝產(chǎn)物，正常情況下僅有很少量的NAPQI。對乙酰氨基酚中毒APAP中毒導致氧化應激，產(chǎn)生大量過氧化亞硝酸鹽，后者也通過肝內(nèi)GSH降介。超量服用時，肝臟GSH被耗竭，不能降介過多產(chǎn)生的NAPQI及過氧過亞硝酸鹽，導致肝細胞壞死，肝功能衰竭。兩者區(qū)別1、對乙酰氨基酚有劑量依賴關系，安全用量最大為4g/日，攝入10g/日可引起嚴重肝損害。藥物特異性反應則很少或無劑量依賴相關性。2、前者通常是超急性臨床表現(xiàn)，后者時典型的亞急性表現(xiàn)。對乙酰氨基酚中毒引起的急性肝衰竭1、發(fā)生比例逐年上升，其它病因變

3、化則不明確；2、患者的轉(zhuǎn)氨酶和INRs水平升高（ALT可達到3500IU/L），膽紅素水平往往<6mg/dL（102umol/L）；3、超急性狀態(tài)可使病情迅速演變（惡化或好轉(zhuǎn)）；4、最近有一種新型檢測技術對血漿中的乙酰氨基酚類化合物進行分析，這對診斷病因提供幫助。藥物反應導致的急性肝衰竭1、藥物的特異性反應機制不十分清楚；2、臨床病理上有嚴重的肝細胞壞死，膽汁郁積、微血管的脂肪沉積、肉芽腫形成；3、臨床表現(xiàn)為亞急性和持續(xù)性病程；4、預后差，存活率僅為20％（除非肝移植）目前尚未有特異的診斷方法評價方法：排除法常見引起肝損傷的藥物：抗結核藥、抗驚厥藥、某些草藥等等病毒性肝炎引起的急性肝衰竭1、

4、在我國是引起急性肝衰竭的主要原因之一；2、在美國，比例在逐漸下降，乙肝引起的急性肝衰竭由原來的30％下降到7％，不進行肝移植，預后很差；3、甲肝引起的ALF僅占3％，一般以年老者較多，預后較好，皰疹病毒引起的ALF病死率也高。其它原因引起的急性肝衰竭1、Budd-Chiari綜合癥；2、Wilson病引起的肝衰竭病死率也高，自身免疫性肝炎會在2－3周內(nèi)發(fā)生迅速惡化的肝衰竭，但臨床無特殊表現(xiàn)；3、缺血性肝衰竭和孕期肝衰竭有較高的存活率。急性肝衰竭的治療是一個綜合的治療過程。目的：促進肝細胞再生，制定個體化治療方案、合理評估人工肝或生物人工肝支持系統(tǒng)對整體治療的幫助。1、營養(yǎng)支持ALF處于高代謝

5、狀態(tài)，同時多伴有胰島素抵抗，糾正低血糖時要注意高血糖的發(fā)生，血糖過高會加重ALF的病情。ICU的監(jiān)護2、感染是最常見的并發(fā)癥。細菌（G＋、G－）是主要的致病菌，真菌感染的發(fā)生率大概是30%，主要是念珠菌感染。密切的監(jiān)護、血/尿細菌培養(yǎng)、胸透，應注意靜脈插管，避免不必要的插管。抗生素的治療（1）、預防治療：采取經(jīng)腸道和非腸道給藥聯(lián)合防治能改善癥狀和提高存活率，但不推薦常規(guī)應用；（2）、直接治療：通過培養(yǎng)結果或有異常的X線胸片，應用有效抗生素直接治療；（3）、當病情加重出現(xiàn)肝性腦病或出現(xiàn)炎癥反應綜合癥而缺乏特異陽性培養(yǎng)時，需要給予廣譜抗生素治療。3、糾正凝血系統(tǒng)異常凝血系統(tǒng)異常是Vitk依賴因子

6、低下的結果，也包括血小板和纖維蛋白溶解作用的異常。在放置ICU監(jiān)護儀的同時，可給予40mg/kg凝血因子VII，如不能維持INR<1.5時再次給予凝血因子VII，以免出血。4、并發(fā)癥的處理（1）、腎衰竭A、應用縮血管藥物治療腎衰竭去阻止動脈血管舒張不被推薦采用B、在動物實驗發(fā)現(xiàn)，加壓素能夠引起腦充血加重腦水腫C、腎臟替代療法已成為改善腎衰竭同時出現(xiàn)尿毒癥、高血容量及其它代謝紊亂（酸中毒、高血鉀癥）的經(jīng)典方法，連續(xù)的RRT：如靜脈-靜脈的血液過濾透析（CVVH）的應用更有利于血氨的清除。（2）、循環(huán)衰竭循環(huán)系統(tǒng)衰竭是動脈血管過度擴張的直接表現(xiàn)，是病情發(fā)展的預兆。動脈壓的急劇下降（MAP<65m

7、mHg）可能會影響重要器官的灌注壓，如腦灌注壓低于40mmHg會引發(fā)腦缺血。給予氫化可的松可能改善去甲腎上腺素帶來的不良反應，后者是治療循環(huán)系統(tǒng)的常用藥物。（3）、神經(jīng)系統(tǒng)異常的臨床表現(xiàn)A、進行性腦病1）、急性發(fā)病的促發(fā)因素：胃腸道出血、感染、電介質(zhì)紊亂。2）、關于輕微腦病的治療，沒有充足的證據(jù)表明乳果糖是首選藥物，它對肝硬化腦病的療效還有待證實。3）、乳果糖對急性肝衰竭腦病可能無效，并可能引起腸梗阻。B、情