病案首頁(yè)的正確填寫與質(zhì)量監(jiān)控

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1、病案首頁(yè)的正確填寫與質(zhì)控首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2015、10病案首頁(yè)基于住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分析DRGS利用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)：?改變付費(fèi)模式的探索?評(píng)價(jià)各醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)綜合能力?臨床各重點(diǎn)?？圃u(píng)估等單病種質(zhì)量指標(biāo)DRGs病種分析醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)綜合醫(yī)院臨床服務(wù)能力評(píng)估?Descriptionof?thesubcontents反映綜合醫(yī)院?死亡率、重返率、重點(diǎn)疾病與重點(diǎn)?評(píng)價(jià)病種收治術(shù)后并發(fā)癥率等手術(shù)分析過程質(zhì)量收治病種能力數(shù)據(jù)化、精細(xì)化、信息化病案首頁(yè)DRGs分組流程六要素首頁(yè)疾病診斷ICD-10分為26MDC手術(shù)（大）ICD-

2、9操作（大）ICD-9診斷（重）ICD-10手術(shù)（中）ICD-9操作（中）ICD-9診斷（中）ICD-10手術(shù)（?。㊣CD-9操作（?。㊣CD-9診斷（?。㊣CD-10年齡/嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥/并發(fā)癥和合并癥DRG手術(shù)組DRG操作組DRG內(nèi)科組病案首頁(yè)診療信息病案科住院過程信息患者信息費(fèi)用信息病案首頁(yè)?主要診斷選擇的正確與否，直接影響DRGs分組，從而影響對(duì)醫(yī)院臨床能力評(píng)價(jià)和績(jī)效考核結(jié)果?手術(shù)、操作均可影響DRGs分組?疾病分類和手術(shù)操作編碼正確與否直接影響DRGs分組病案首頁(yè)?正確理解診療信息?準(zhǔn)確翻譯ICD-10及?

3、接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一ICD-9手術(shù)操作編碼?數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤寫得準(zhǔn)編得對(duì)費(fèi)用準(zhǔn)傳得全臨床病案財(cái)務(wù)信息?正確的主要診斷?接口正確?全面的并發(fā)癥/合并癥?數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤?正確全面的手術(shù)操作?規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個(gè)環(huán)節(jié)案首頁(yè)全部項(xiàng)目各盡其責(zé)強(qiáng)化溝通病案首頁(yè)?教學(xué)質(zhì)量、臨床基本功首頁(yè)質(zhì)量?診斷水平、技術(shù)能力?重視程度、管理水平病案首頁(yè)?DRGs的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)1.患者信息3.住院信息2.診治信息4.費(fèi)用信息117個(gè)項(xiàng)目填寫全、準(zhǔn)、細(xì)首頁(yè)分類1患者基本信息2診療相關(guān)信息3住院過程信息4住院費(fèi)用信息目前發(fā)現(xiàn)主要存在

4、問題?主要診斷選擇錯(cuò)誤?空項(xiàng)/錯(cuò)項(xiàng)?診斷填寫不確切?邏輯錯(cuò)誤?順序紊亂缺乏邏輯?不具體/不規(guī)范?手術(shù)操作漏填?診斷名稱術(shù)語(yǔ)不規(guī)范?手術(shù)名稱錯(cuò)誤?漏診?手術(shù)名稱不規(guī)范患者基本診斷問題手術(shù)與操作問題信息問題患者信息第一部分患者基本信息共31項(xiàng)?患者基本信息包括?個(gè)人身份信息?聯(lián)系地址、郵編、電話?聯(lián)系人地址、電話?基本要求?完整、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)患者信息類別常見問題舉例性別、年齡、出生日期、郵編、空項(xiàng)電話等空項(xiàng)1.“身份證號(hào)”填寫為不詳/未帶/數(shù)字錄入錯(cuò)誤2.“職業(yè)”未退休錯(cuò)填寫成退休錯(cuò)項(xiàng)3.“工作單位及地址”職業(yè)填寫為“退休”，

5、此處也填“退休”/“-”住址及戶口地址、工作單位等不不規(guī)范具體，只填寫到市區(qū)縣級(jí)1.“婚姻狀態(tài)”填未婚，“聯(lián)系人邏輯錯(cuò)關(guān)系”填丈夫誤2.10歲患兒，“婚姻”填已婚出生即建檔，多次住院未隨患者未更新年齡增長(zhǎng)更新首頁(yè)信息患者信息聯(lián)系人關(guān)系：參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761），根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫代碼名稱1配偶2子3女4孫子、孫女或外孫子、外孫女5父母6祖父母或外祖父母7兄、弟、姐、妹8/9其他信息質(zhì)控+人工質(zhì)控患者信息?主要強(qiáng)調(diào)病案號(hào)年齡新生兒出生體重新生兒入院體重性別醫(yī)療付費(fèi)方式診療信息第二部分診

6、療信息共26條診療信息?出院診斷：是指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后情況、病理診斷等，綜合分析得出的最終診斷。?首頁(yè)出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）診療信息?主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，也可以是其它影響健康狀態(tài)的因素。?患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷主要診斷選擇總則主要診斷選擇總則?主要診斷遵循的前提：本次住院主要治療的疾病。一次住院只治療一種疾病為最理想狀態(tài)?多

7、個(gè)疾病均治療是主要診斷選擇的原則：?對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。一般是患者住院的理由關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)，核心原則主要診斷選擇細(xì)則細(xì)則1：若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。序號(hào)病情主要診斷例1發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、腦脊液檢病毒性腦膜炎查為無(wú)菌性炎性改變主要診斷選擇細(xì)則細(xì)則2：原則上，進(jìn)行手術(shù)治療的，其主要診斷應(yīng)與手術(shù)治療的疾病相一致。序號(hào)主要診斷手術(shù)名稱例1直腸絨毛腺管狀腺瘤經(jīng)肛門直腸腫物切除術(shù)例2急性化膿性膽囊炎腹腔鏡下膽囊切除術(shù)例3卵巢高級(jí)別漿液性乳頭狀腺癌Ⅲb期

8、卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)例4先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)主要診斷選擇細(xì)則細(xì)則3：以疑似診斷住院，出院時(shí)仍未確診，則疑似診斷可作為主要診斷。如有多個(gè)疑似診斷，以臨床高度懷疑的疾病診斷為主要診斷。出院診斷主要診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷:原發(fā)高血壓病主要診斷選擇細(xì)則細(xì)則4：因某種癥狀、體征或異常檢查結(jié)果住院，住