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1、腸造口及其護(hù)理北京協(xié)和醫(yī)院基本外科肖毅成穎結(jié)直腸外科常見的手術(shù)方式經(jīng)腹、會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)Mile’s手術(shù)結(jié)直腸外科常見的手術(shù)方式經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)Dixon手術(shù)結(jié)直腸外科常見的手術(shù)方式經(jīng)腹直腸癌切除、降結(jié)腸端口造口術(shù)Hartmann手術(shù)腸造口康復(fù)治療的歷史1917年Lockhert－Murrery總結(jié)了他做的50例結(jié)腸造口,最早提出“造口護(hù)理”。1961年Turnbull首先提出造口治療是一門新的學(xué)科——“造口治療學(xué)”,并培養(yǎng)出世界上第一位專業(yè)造口治療師NormaGill。1962年Turnbull主持召開了美國腸造口治療師成立大會。1969年在Cleveland成立了造口治療師協(xié)會
2、,即現(xiàn)在的國際腸造口治療師協(xié)會(WCET)。腸造口的類型根據(jù)造口的功能排放式造口回腸造口、結(jié)腸造口尿路（輸尿管）造口輸入式造口胃造瘺空腸造瘺腸造口的類型根據(jù)造口的方式端式造口：切除病變腸段后，將近端腸管拉至腹壁外，粘膜外翻并與腹壁縫合。遠(yuǎn)端多縫閉后固定在腹腔內(nèi)。常見于Mile’s手術(shù)和Hartmann手術(shù)。袢式造口：將一段腸道經(jīng)切口拉至腹壁表面，用支撐棒防止縮回腹腔，支架通常放置5天，橫向切開腸壁，粘膜外翻形成兩個(gè)開口。腸造口的類型根據(jù)造口目的永久性：手術(shù)無法進(jìn)行腸道連續(xù)性的重建，造口用于替代替代肛門以排泄腸內(nèi)容物。見于Mile’s手術(shù)和部分Hartmann手術(shù)臨時(shí)性：暫時(shí)性轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物
3、，以使遠(yuǎn)端的腸管得以休息或愈合。常見于回腸造口、橫結(jié)腸造口、部分Hartmann手術(shù)。哪些情況需做腸造口？結(jié)直腸癌炎性腸?。冃越Y(jié)腸炎，Crohn‘s病）家族性結(jié)腸息肉病預(yù)防性轉(zhuǎn)流性造口（用于低位直腸吻合）造口術(shù)后的特點(diǎn)因術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)后幾天造口排出的多是粘液，有氣體排出，而沒有其它排泄物。隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會轉(zhuǎn)變成條狀或固體狀，排泄次數(shù)也將減少。造口使用的腸段，其粘膜似口腔內(nèi)的粘膜，色澤紅潤、溫暖、有光澤，但術(shù)后的造口會出現(xiàn)水腫，色更紅，隨著時(shí)間的推后，造口將逐漸縮小，顏色也逐漸變淺。腸造口并發(fā)癥造口出血； 造口狹窄； 造口回縮（及造口向腹內(nèi)收縮）； 造口脫垂（腸管及
4、粘膜外翻）； 造口壞死（造口顏色由紅變紫黑色）；造口旁疝（腹內(nèi)臟器向腹壁薄弱處突出）； 感染及炎癥； 造口阻塞；皮膚潰瘍；腸造口并發(fā)癥－缺血嚴(yán)重性取決于缺血的程度，缺血壞死是最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24～48小時(shí)。原因：損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈；提出腸管時(shí)牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足；造口孔太小或縫合過緊。處理：去除可能加重缺血的因素，如腹帶、造口盤的底座等；如壞死范圍小,允許繼續(xù)嚴(yán)密觀察，油紗覆蓋造口，并保持濕潤。如壞死達(dá)筋膜層,應(yīng)立即急診手術(shù),切除壞死腸段,重作造口。腸造口并發(fā)癥－狹窄發(fā)生率在2%～10%，幾乎都見于端式造口后，Crohn病患者多見。原因：腹壁孔太小
5、感染后形成瘢痕環(huán)造口處腫瘤處理：輕度狹窄可用手指擴(kuò)肛，每日兩次，小拇指過渡至食指。重度狹窄則需再次手術(shù),重新縫合腸壁與皮膚邊緣。腸造口并發(fā)癥－感染往往是皮膚切口感染,可發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi)。表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，直至破潰；愈合后形成瘢痕,導(dǎo)致造口狹窄。感染早期應(yīng)清洗、濕敷,形成膿腫后及時(shí)切開引流,清除線頭。若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口。腸造口并發(fā)癥－回縮造口內(nèi)陷，低于皮膚表層，發(fā)生于術(shù)后或隨訪期。原因：拉出腸段有張力（腸段游離不充分、系膜短、固定不足）繼發(fā)于造口壞死后體重急劇增加根據(jù)情況，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。腸造口并發(fā)癥－脫出多見于橫結(jié)腸造口，其中袢式造口的脫垂發(fā)生率則在
6、7%～25%。導(dǎo)致原因： －腹部肌肉松弛、手術(shù)不當(dāng)為主要原因 －腹壁肌層開口太大 －腹部常期用力，造成腹壓太大處理：用生理食鹽水紗布蓋住，順勢緩慢將造口推回腹腔；輕者用彈性腹帶對腸造口稍加壓,防止膨出或脫垂。重者則要切除膨出或脫垂的腸段,許多時(shí)候要重作腸造口。腸造口并發(fā)癥－造口旁疝發(fā)病率在3%～10%,部分腸管由腹壁的缺損凸之皮下組織。原因：手術(shù)因素：腹壁筋膜切口過大、造口位于腹直肌外；患者因素：營養(yǎng)不良、服用類固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治：改進(jìn)手術(shù)技術(shù)術(shù)后減少增加腹壓的因素嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療腸造口并發(fā)癥－皮膚炎癥過敏性皮炎、糞水性皮炎原因：造口袋材料過敏造口位置，越近端腸段消化酶含量
7、越高，刺激性越大處理：更換造口材料，使用激素生理鹽水或呋喃西林溶液清洗傷口粉、膏、膜等各型皮膚保護(hù)劑造口袋的選擇－封閉型和開口型造口袋的選擇－一件式1955年開始使用封閉型：需及時(shí)更換，適合于大便成形、規(guī)律者；更換過頻易引起皮膚損傷；開口型：可隨時(shí)排放氣體和糞便，延長更換時(shí)間；造口袋的選擇－二件式1978年開始生產(chǎn)，皮膚粘合性好，刺激少，是造口護(hù)理上的突破。底座可5-7天更換，減少皮膚刺激；收集袋可清洗后重復(fù)使用，經(jīng)濟(jì)；造口袋的安裝
