術(shù)后譫妄的介紹1

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1、術(shù)后譫妄本文檔由醫(yī)學(xué)百事通高端醫(yī)生網(wǎng)專家制作在線咨詢醫(yī)生網(wǎng)址：http://www.12320bst.com術(shù)后譫妄是麻醉后常見并發(fā)癥。上世紀(jì)60年代就有這方面的報(bào)道，但近幾年來(lái)術(shù)后譫妄的發(fā)生率并無(wú)下降，可能與大量應(yīng)用七氟烷有關(guān)。術(shù)后譫妄是排除性診斷，它本身并不遺留后遺癥。但術(shù)后譫妄可造成病人損傷、心率增快、血壓升高,增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)PACU或逐留時(shí)間甚至住院時(shí)間。術(shù)后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時(shí)。若老年人發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延

2、續(xù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識(shí)淡漠或嗜睡或發(fā)生精神躁動(dòng)、肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為（拔除管道等）。術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)活動(dòng)增多型—易喚醒、多語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)增多、或刻板動(dòng)作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒?dòng)減少型—臉面無(wú)表情、說(shuō)話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。術(shù)后譫妄發(fā)生率：0%~75.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術(shù)的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折手術(shù)）的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術(shù)后為3%~47

3、%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標(biāo)準(zhǔn)、方法、病人合并疾病情況、手術(shù)類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關(guān)。術(shù)后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機(jī)制應(yīng)激假說(shuō)：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分泌；在應(yīng)激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達(dá)，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：膽堿能通道異常可能起重要作用。5-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足

4、，可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動(dòng)發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對(duì)缺氧特別敏感。發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素易感因素：如視力、聽力障礙、嚴(yán)重疾病、認(rèn)知障礙史、脫水、腦梗塞史、術(shù)后譫妄史等誘發(fā)因素：束縛體動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良、留置導(dǎo)尿管、醫(yī)源性不良事件（診斷或治療性操作所致的并發(fā)癥、輸血反應(yīng)或嚴(yán)重藥物反應(yīng)）發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素高齡（＞75歲）是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素精神異常（如抑郁癥）人格異常營(yíng)養(yǎng)不良、維生素B1缺乏帕金森氏病服抗膽堿能藥物用抗生素類藥物（如甲硝唑）脫水癡呆長(zhǎng)期服苯二氮卓類藥酗酒或戒斷創(chuàng)傷性腦損傷（腦震動(dòng)、硬膜下血腫）服抗驚厥藥發(fā)生術(shù)后譫妄的預(yù)

5、測(cè)危險(xiǎn)因素代謝異常（血鉀、鈉、血糖異常）視力、聽力障礙內(nèi)分泌異常（甲低）肝、腎功能不全感染、發(fā)熱（上呼吸道或尿道感染）貧血ICU環(huán)境乳腺手術(shù)腹部手術(shù)腦梗塞史矯形手術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)性別發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素手術(shù)時(shí)間（>3小時(shí)）麻醉及非麻醉用藥麻醉方法術(shù)中并發(fā)癥（低血壓、過度通氣、栓塞、低氧血癥）大量輸血及低Hct發(fā)生術(shù)后譫妄的醫(yī)源性因素低氧癥（呼吸原因、麻醉藥殘留）低碳酸血癥疼痛、氣管導(dǎo)管或?qū)蚬艽碳じ杏X缺失或感覺過敏電解質(zhì)異常（血鉀<3.0或>6.0mmol/L，血鈉<120或>150mmol/L)血糖<60mg/dl~>300mg/dl肌松藥殘留急性

6、尿潴留術(shù)后譫妄的預(yù)防詳細(xì)詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA>Ⅱ者，有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準(zhǔn)備（讓患者了解術(shù)后需留置胃管、吸氧管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施）控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素（如糾正水電解質(zhì)平衡、控制感染、控制血糖等），目前認(rèn)為，至少30%~40%的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的術(shù)后譫妄的預(yù)防評(píng)估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素，為制定麻醉方案、用藥提供參考。避免用藥復(fù)雜化，避免用阿托品、東莨菪堿、氟安定(flurazepam)盡管圍術(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭(zhēng)論，但圍術(shù)期維持正常的氧合、組織灌

7、注、電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量（在BIS的監(jiān)測(cè)下，減少麻醉藥用量使患者早期清醒），一些報(bào)告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān)，但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素術(shù)后譫妄的預(yù)防采用七氟烷誘導(dǎo)的兒童，術(shù)前靜注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，維持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代異丙酚或咪唑安定，可降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，這可能與右旋美托咪啶的特異性激動(dòng)α2受體、減少阿片類藥用量、抗膽堿能反應(yīng)減少、并有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)術(shù)后譫妄的預(yù)防對(duì)可能存在有易于發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素患者，藥物的選擇和應(yīng)用都要謹(jǐn)慎，因?yàn)樗幬锸且鹦g(shù)后譫妄的主要因素之

8、一慎用與發(fā)生術(shù)后譫妄有關(guān)聯(lián)的藥物：抗膽堿能藥、苯二氮卓類藥、抗震顫麻痹藥、組織胺受體2（H2）