《術(shù)后譫妄》ppt課件

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1、術(shù)后成人譫妄防治的專家共識麻醉科2015-10目錄一、術(shù)后譫妄流行病學(xué)二、術(shù)后譫妄病因?qū)W三、臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、預(yù)防六、治療譫妄是急性認(rèn)知功能改變，表現(xiàn)為隨時間波動的意識改變和注意力不集中。術(shù)后譫妄（postoperativedelirium,POD）是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，其發(fā)生具有明顯的時間特點(diǎn)，主要發(fā)生在術(shù)后24～72h。但譫妄識別率相對較低，在ICU中＜35％，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應(yīng)的處理或治療。術(shù)后譫妄使住院時間延長，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，并使圍手術(shù)期短期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括術(shù)后認(rèn)知功能

2、障礙）增加?；诖耍芍腥A醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會發(fā)起，組織12位專家，系統(tǒng)收集相關(guān)文獻(xiàn)，制定本專家共識，以提高大家對術(shù)后譫妄的重視。一、術(shù)后譫妄流行病學(xué)不同研究報告的術(shù)后譫妄發(fā)生率差異很大，這與目標(biāo)人群與譫妄篩選方法的不同以及醫(yī)療處理的差異有關(guān)。2006年一項(xiàng)薈萃研究分析了25項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其術(shù)后譫妄發(fā)生率范圍為5.1％～52.2％。譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低。老年患者各類手術(shù)后譫妄發(fā)生率為：白內(nèi)障手術(shù)后約為4.4％，耳鼻喉科手術(shù)后約12％，普外科手術(shù)后約13％，神經(jīng)外科術(shù)后約21.4％，大動脈

3、手術(shù)后約29％，而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50％和51％。另外，術(shù)后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù)，急診手術(shù)高于擇期手術(shù)；輸血越多或手術(shù)時間越長，術(shù)后譫妄的發(fā)生率相應(yīng)增加。長時間體外循環(huán)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生，但體外循環(huán)與譫妄?的關(guān)系仍有爭議。二、術(shù)后譫妄病因?qū)W術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制仍不明了，目前有膽堿能學(xué)說、應(yīng)激反應(yīng)學(xué)說和炎性反應(yīng)學(xué)說等假說仍有待進(jìn)一步研究。術(shù)后譫妄是多種因素共同作用的結(jié)果，可分為易感因素（表39-1）和促發(fā)因素（表39-2）。譫妄的發(fā)生是易感人群在促發(fā)因素誘導(dǎo)下出現(xiàn)的結(jié)果。了解這些因素有助于識別術(shù)后譫妄的

4、高危人群，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（一）易感因素常見的易感因素如下：1、老年　高齡是術(shù)后譫妄易感因素。65歲以上患者譫妄發(fā)生率明顯增加，并且隨著年齡增加而增加。2、基礎(chǔ)疾病（1）認(rèn)知功能儲備減少：術(shù)前存在認(rèn)知功能改變（如癡呆、認(rèn)知功能損害、抑郁等）的患者易于發(fā)生術(shù)后譫妄。術(shù)前對認(rèn)知功能狀況進(jìn)行篩查有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄的高危患者。（2）生理儲備功能降低：術(shù)前存在自主活動受限、活動耐量降低或存在視覺、聽覺損害的老年患者，術(shù)后易發(fā)生譫妄。（3）攝入不足：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、維生素缺乏和脫水等與譫妄的發(fā)生有關(guān)。（4）并存疾病：病情嚴(yán)重往往意味

5、著多個器官系統(tǒng)受累或存在代謝紊亂（如酸堿失衡、電解質(zhì)率亂、高血糖等），均可導(dǎo)致術(shù)后譫妄風(fēng)險增加。3、藥物　術(shù)前應(yīng)用影響精神活動的藥物以及酗酒、吸煙等均可增加術(shù)后譫妄風(fēng)險。術(shù)前應(yīng)用藥物品種過多，預(yù)示發(fā)生術(shù)生譫妄的風(fēng)險增加。4、遺傳因素ApoE8-4等位基因可使術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加。其他與譫妄相關(guān)遺傳因素仍在研究中。（二）促發(fā)因素常見的易感?因素如下：1、藥物　苯二氮卓類藥物（如勞拉西泮、地西泮、咪達(dá)唑侖等）可增加譫妄發(fā)生風(fēng)險?？鼓憠A能藥物（如格隆溴銨、阿托品、東莨菪堿、戊乙奎醚等）可引起譫妄和認(rèn)知功能損害，老年患者尤其敏感，可能

6、與其通過血腦屏障阻斷中樞M受體有關(guān)。常用抗膽堿能藥物的血腦屏障通過率：格隆溴銨＜阿托品＜東莨菪堿＜戊乙奎醚。因此，圍手術(shù)期使用抗膽堿能藥物時應(yīng)盡可能選擇透過血腦屏障少的藥物，如格隆溴銨和阿托品。2、手術(shù)種類　術(shù)后譫妄在心血管手術(shù)和矯形外科手術(shù)后較為多見，非心臟大手術(shù)和高危手術(shù)后也較多見，而小手術(shù)后發(fā)生率較低。長時間體外循環(huán)可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生。3、ICU環(huán)境ICU是譫妄的高發(fā)病區(qū)，除了ICU患者多為高齡、高?；颊咄猓cICU的特殊環(huán)境可能也有關(guān)。4、術(shù)后并發(fā)癥　術(shù)后并發(fā)癥會增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險。并發(fā)癥的數(shù)量越多，發(fā)生譫妄的風(fēng)險越

7、大。三、臨床表現(xiàn)術(shù)后譫妄最主要特點(diǎn)是意識水平紊亂和認(rèn)知功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后24～72h，主要臨床表現(xiàn)如下：1、廣乏的認(rèn)知功能障礙　為術(shù)后譫妄最主要表現(xiàn)，其主要癥狀如下：（1）知覺障礙：主要表現(xiàn)為知覺的鑒別和整合能力下降，常見各種形式的錯覺幻覺，以幻覺居多。乙醇或鎮(zhèn)靜藥物戒斷引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性增高，而代謝性（肝性、腎性）障礙引起的譫妄表現(xiàn)為警覺性、活動性降低。（2）思維障礙：主要表現(xiàn)為思維結(jié)構(gòu)解體及言語功能障礙。思維連貫，推理、判斷能力下降，有時伴有不完整、不系統(tǒng)、松散的類偏執(zhí)癥狀。（3）記憶障礙：記憶全過程中各

8、個方面都可有障礙，包括識記、保持、記憶、再認(rèn)、再現(xiàn)。2、注意力障礙　表現(xiàn)為患者對各種刺激的警覺性及指向性下降，即注意力難喚起，表情茫然，不能集中注意力，同時注意力保持、分配和轉(zhuǎn)移也有障礙。3、睡眼-覺醒周期障礙　典型表現(xiàn)為白天昏昏欲睡，夜間失眼，間斷睡眼，或完全的睡眠周期顛倒