了解術(shù)后譫妄

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1、術(shù)后譫妄譫妄概述譫妄是一種急性腦病狀態(tài)，特點(diǎn)是伴有意識和認(rèn)知功能障礙，在疾病伴發(fā)軀體功能紊亂的時(shí)候會造成上述情況。譫妄是一種常見的臨床表現(xiàn)，在美國每年住院和手術(shù)治療的患者中約有15%-60%患者發(fā)生譫妄，老年住院患者更多見（估計(jì)每年約有200余萬人次會出現(xiàn)譫妄）。術(shù)后譫妄是排除性診斷，它本身并不遺留后遺癥。但術(shù)后譫妄可造成病人損傷、心率增快、血壓升高,增加創(chuàng)口出血、創(chuàng)口裂開、各種導(dǎo)管意外拔除、增加護(hù)理負(fù)擔(dān)、延長PACU或逐留時(shí)間甚至住院時(shí)間。術(shù)后譫妄是麻醉后常見并發(fā)癥。上世紀(jì)60年代就有這方面的報(bào)道，但近幾年來術(shù)后譫妄的發(fā)生率并無下降，可能與大

2、量應(yīng)用七氟烷有關(guān)。譫妄概述術(shù)后譫妄的臨床分型蘇醒期譫妄：發(fā)生在全麻患者蘇醒階段，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)。術(shù)后譫妄：發(fā)生在手術(shù)結(jié)束后24~72小時(shí)。若老年人發(fā)生術(shù)后譫妄，有可能延續(xù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)患者在清醒期經(jīng)歷精神愰惚、定向力障礙、意識淡漠或嗜睡或發(fā)生精神躁動、肢體無意識動作、床上翻滾不合作，甚至做出有害的行為（拔除管道等）。術(shù)后譫妄的臨床表現(xiàn)活動增多型—易喚醒、多語、運(yùn)動增多、或刻板動作或反應(yīng)敏捷、甚至出現(xiàn)攻擊行為?；顒訙p少型—臉面無表情、說話緩慢、運(yùn)動遲緩、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，此型表現(xiàn)常被忽視。術(shù)后譫妄發(fā)生率：0%~75

3、.5%，成人發(fā)生率約4%，兒童發(fā)生率約6%~15%，老年人歷經(jīng)一般手術(shù)的發(fā)生率為10%，經(jīng)受大的整形手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、股骨頸骨折手術(shù)）的發(fā)生率為24%~50%，心臟手術(shù)后為3%~47%，其所以有如此大差距的發(fā)生率，與譫妄的界定標(biāo)準(zhǔn)、方法、病人合并疾病情況、手術(shù)類型、診斷的醫(yī)生、研究樣本的大小等因素有關(guān)。有研究顯示在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80％。值得重視的是，術(shù)后發(fā)生的老年譫妄患者6個(gè)月內(nèi)的死亡率可高達(dá)25％。術(shù)后譫妄的發(fā)生率發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機(jī)制應(yīng)激假說：手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)后疼痛對機(jī)體產(chǎn)生傷害性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能改變，皮質(zhì)醇過度分

4、泌；在應(yīng)激狀態(tài)下，海馬腎上腺皮質(zhì)激素Ⅱ型受體被激活呈高表達(dá)，引起腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加；腎上腺素、去甲腎上素水平增加，致腦血流加速，氧耗增加，可能導(dǎo)致譫妄發(fā)生。發(fā)生術(shù)后譫妄的可能機(jī)制神經(jīng)遞質(zhì)假說：膽堿能通道異?？赡芷鹬匾饔谩?-羥色胺、去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān)。各種原因引起的腦氧供不足，可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動發(fā)生率增加，其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對缺氧特別敏感。病因和病理生理不管導(dǎo)致譫妄的病因如何，但其病理生理過程基本是一樣的，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，因此，譫妄一旦發(fā)生，需要及時(shí)干預(yù)，以避免增加外源性或醫(yī)源性死亡風(fēng)險(xiǎn)或永久

5、性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（如缺氧、低血糖、高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦膜炎/腦炎和中毒等）。同時(shí)也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢/粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)后譫妄一般在術(shù)后第2-7天發(fā)生，這可能也與病前危險(xiǎn)因素、外科手術(shù)時(shí)間、病因等之間的相互作用、相互影響有關(guān)。病因和病理生理譫妄是一種潛在的、可逆性的神經(jīng)元功能失調(diào)，其造成的氧化應(yīng)激紊亂狀態(tài)會對大腦結(jié)構(gòu)薄弱部位造成損害。這種特定的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能會“選擇性的攻擊”大腦，從而導(dǎo)致精神活動或腦功

6、能的障礙。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂“漸進(jìn)攻擊”功能失調(diào)在一個(gè)環(huán)節(jié)。在譫妄發(fā)生時(shí)海馬神經(jīng)元最早受到影響，其次是皮層下、腦干、灰質(zhì)，小腦的神經(jīng)元。病因和病理生理無論是手術(shù)麻醉，還是外傷所造成的炎癥反應(yīng)，都可以看成是一個(gè)可預(yù)見的階段性身體愈合能力適應(yīng)反應(yīng)。在“低潮”期，對心輸出量、心率及氧耗、糖原異生、脂肪分解和細(xì)胞因子以及兒茶酚胺水平影響類似休克。這個(gè)過程大約經(jīng)歷24h，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。這個(gè)階段在緊急情況下的出血、敗血癥、脫水情況與擇期手術(shù)相似，麻醉劑會導(dǎo)致心輸出量減少，從而激活上述機(jī)

7、制。當(dāng)外科手術(shù)涉及循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，其他的生存信號被激活，開始第二階段的“波動”或高代謝狀態(tài)。而損傷程度與高代謝程度是旗鼓相當(dāng)?shù)?。病因和病理生理術(shù)后第2天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約要6-7天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個(gè)過程和臨床簡單的譫妄表現(xiàn)類似，這也顯示炎癥反應(yīng)綜合征可能參與術(shù)后譫妄的病理生理過程。舉例來說，炎癥反應(yīng)綜合征可能會影響循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞孔導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的功能紊亂而出現(xiàn)譫妄的癥狀。病因和病理生理氧化反應(yīng)和心理應(yīng)激均可激活炎癥反應(yīng)綜合征中的重要興奮因子------轉(zhuǎn)錄因子NF-kB，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子刺激強(qiáng)化譫妄患者大腦中的

8、神經(jīng)毒素。膽堿，多巴胺，組胺，去甲腎上腺素，羥色胺能神經(jīng)元是最容易受到氧化刺激。在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低γ-氨基丁酸（G