給藥錯誤案例分析及預防

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1、給藥錯誤案例分析及預防思考？在實習或以前的工作過程中您是否經(jīng)歷過給藥錯誤？事情是怎樣發(fā)生的？您的感受如何？您覺得應如何避免發(fā)生這樣的錯誤？觸目驚心、慘痛案例將“氯化鉀”當作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡錯將酒精當成麻醉藥，做包皮手術時注進男孩的陰莖將硫酸阿托品當作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴重后果錯將“杜冷丁100毫克”看成10毫克，給嬰兒肌肉注射，結果嬰兒因用藥過量中毒死亡將去甲腎上腺素加NS注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管，卻錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當輸血管輸入血液

2、未嚴格執(zhí)行查對制度！！目錄小結給藥錯誤案例分析給藥錯誤(ME)現(xiàn)狀123美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析：序號事件例數(shù)1病人自殺４６４2手術部位錯誤４５５3手術或手術后并發(fā)癥４４４4給藥錯誤３５８5由于治療延誤導致死亡２６９6病人跌倒致傷１８９7病人約束中發(fā)生死亡１３８8病人被強暴１２１9輸血問題９４10失火６５11麻醉問題５８國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)研究樣本量相對較少黃燕【1】等報道用藥錯誤每萬名病人發(fā)生率0.03%陳素平【2】等報道給藥錯誤的發(fā)生率0.

3、43%【1】黃燕等.運用質(zhì)量管理工具分析護理不良事件降低護士用藥錯誤發(fā)生率【J】.護理研究.2014,11(28):3918-3920.【2】陳素平等.細節(jié)管理在護士臨床給藥安全管理中的實施與效果評價【J】.醫(yī)院管理論壇.2010,11(27):25-27醫(yī)院現(xiàn)狀上報的給藥不良事件未發(fā)現(xiàn)/上報的隱患和錯誤??！統(tǒng)計數(shù)字驚人美國：根據(jù)美國醫(yī)學研究院2006年7月《預防用藥錯誤》報告，在美國，每年受到用藥錯誤危害的人數(shù)達到了150萬人，造成的額外醫(yī)藥費損失超過了35億美元。英國：因AE產(chǎn)生的費用（不包括住院費）：20億英鎊

4、/年，NHS(英國國家醫(yī)療服務體系)4億/年的撥款用于處理醫(yī)療糾對于基本上可預防的問題，這一統(tǒng)計數(shù)字無疑是驚人的！護士是給藥的直接操作者和給藥流程的最后把關者?。。?、案例分析2.1給藥患者錯誤案例1某護士于晨起06:00為重癥室患者輸抗菌素液體，誤將59床患者液體給予58床患者輸入（兩人為同種抗菌素藥液），此家屬07：00探視時發(fā)現(xiàn)瓶簽上姓名與其患者不符，提出異議。案例2患兒李紅英及胡文英同住一個病房，患兒胡文英呼叫更換液體，當事人誤認為李紅英換液，床旁核對時未嚴格執(zhí)行身份核對制度，直接呼叫李紅英的名字且患兒家屬未

5、予否認，給予更換液體，致使誤將李紅英的液體給胡文英換上。換液后再次核對時及時發(fā)現(xiàn)，立即更換輸液器及液體。預防措施1、床前的有效核對：開放式的詢問患者姓名、年齡3、當患者暫時不在病房時，護士可以使用提示牌放到患者床頭桌上，提醒患者2、名字相近的病人盡量不安排住在同一病室；姓名、性別、年齡都相同的病人需要核對住院號，并由主班在執(zhí)行單、瓶簽上用熒光筆做好標記2.2給藥劑量錯誤案例3某天下午交班前，護士長核對液體發(fā)現(xiàn)43床兩條相同的臨時醫(yī)囑：NS100l+美羅培南0.5g靜脈點滴st，在備注上間隔12小時輸入，其中一條臨床醫(yī)

6、囑已執(zhí)行，另一條臨時醫(yī)囑沒有執(zhí)行但沒有藥物，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是A護士配置第一袋時多加了一支，將美羅培南0.5g（1支）配成1g（2支）。案例4某天夜班擺放長期液體及藥品時,將0.9%氯化鈉250ml誤擺成0.9%氯化鈉100ml；總務護士晨起配置第一組液體時，未查對出液體劑量有誤，將抗生素配置在0.9%氯化鈉100ml中；責任護士為病人輸注液體前，未核對出液體劑量有誤；液體輸注完畢，責任組長拔液時，發(fā)現(xiàn)此錯誤。預防措施1、當醫(yī)囑中的藥物劑量屬于非常規(guī)劑量時，主班護士需要在執(zhí)行單上用熒光筆進行標記2、嚴格執(zhí)行三查八對，夜班護

7、士在擺液時，總務護士在擺藥時，主班護士晨核對時，責任護士分組核對時均應有效進行核查3、對有疑問的醫(yī)囑或病人提出的任何質(zhì)疑，均應與主管醫(yī)生進行核實后，方可執(zhí)行。2.3藥液配置錯誤案例5患者應用西咪替丁和胞磷膽堿兩種藥物，由于兩種藥物外包裝極為相似，護士配液時誤將胞磷膽堿當做西咪替丁加入液體中，中班護士核對液體時發(fā)現(xiàn)剩余一支西咪替丁和胞磷膽堿組液體，經(jīng)詢問配液護士，得知其將兩種藥物弄混后配置，與主管醫(yī)生溝通后，囑對病人進行觀察，未行特殊處理。案例6某護士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化鉀3g時，沒有認真查對，把本應該加

8、入下一袋的水溶性維生素10ml以及脂溶性維生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制錯的液體給病人換上，帶教老師核對液體時發(fā)現(xiàn)，并及時給病人換下。預防措施2、有效落實三查八對，在治療室的三查八對主要是對液體、藥物的核查1、嚴格落實分組擺藥3、藥名、規(guī)格、包裝等相似的藥物有專用標識，分開放置，擺藥時保留藥品的外包裝，做到分組擺藥