內(nèi)科護(hù)理學(xué)慢性腎衰竭

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1、慢性腎衰竭腎內(nèi)科汪和芹定義慢性腎衰：CRF見(jiàn)于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂和酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，又稱尿毒癥。分期腎儲(chǔ)備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GRF（占正常的％）約50％~80％約25％~50％約10％~25％10％以下內(nèi)生肌酐清除率80~5050~2525~10＜10血肌酐正常高于正常，＜450450~707＞707臨床癥狀無(wú)癥狀腎衰早期。通常無(wú)明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿貧血明顯，夜尿增多，水電解質(zhì)紊亂，并可有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2、腎衰晚期，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著慢性腎衰分期【病因】原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病慢性腎炎是我國(guó)最常見(jiàn)的病因糖尿病腎病是國(guó)外最常見(jiàn)的病因任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰【發(fā)病機(jī)制】慢性腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制：1、健存腎單位學(xué)說(shuō)：腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大健存腎單位血流動(dòng)力學(xué)變化（三高）腎單位進(jìn)行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期2、矯枉失衡學(xué)說(shuō)：由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，造成體內(nèi)代謝失去平衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對(duì)許多物質(zhì)進(jìn)行了代謝性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過(guò)程中，機(jī)體產(chǎn)生某些有毒

3、性作用的體液因子，有導(dǎo)致了新的不平衡【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重早期，往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見(jiàn)癥狀厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍口腔有氨臭味上消化道出血等【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行促紅C生成素（EPO）減少為主要原因出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出

4、血時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓：大部分病人有不同程度高血壓容量依賴型＋腎素依賴型可引起動(dòng)脈硬化、左室肥大、心衰心衰：常出現(xiàn)心肌病的表現(xiàn)水鈉潴留；高血壓；尿毒癥性心肌病等所致心包炎：尿素癥性或透析不充分所致，多為血性一般為晚期的表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，血透者更甚冠脈、腦動(dòng)脈、全身周圍動(dòng)脈均可發(fā)生主要是由高脂血癥和高血壓所致【臨床表現(xiàn)】4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性

5、增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著感覺(jué)異常：肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌無(wú)力：近端肌受累較常見(jiàn)透析失衡綜合征：尿素氮降低過(guò)快，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引起顱內(nèi)壓增加和腦水腫所致，表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥?！九R床表現(xiàn)】·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見(jiàn)，如骨酸痛、行走不便等【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥甲狀旁腺素分泌↑骨質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣活性的維生素D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥性支氣管炎、肺炎

6、（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容透析不能改善8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降在腎降解的激素可上升9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒(méi)正常人明顯【臨床表現(xiàn)】尿毒癥面容10、代謝失調(diào)及其他：體溫過(guò)低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常TG、LDL、VLDL升高HDL降低，透析不能糾正慢性透析患者多過(guò)早的發(fā)生動(dòng)脈硬化高尿酸血癥：GFR<20，對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見(jiàn)【臨床表現(xiàn)】二、水、電、酸

7、堿失衡：1、水：脫水或水腫2、鈉：低鈉和鈉潴留3、鉀：高鉀或低鉀4、代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸【臨床表現(xiàn)】5、低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂【輔助檢查】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能、輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過(guò)去史，臨床表現(xiàn)，尿腎功能等檢查進(jìn)行分析早期容易，影像學(xué)和活檢危險(xiǎn)小而意義大晚期困難治療原則是按照慢性腎衰竭的不同階段（腎衰竭分期），選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治。具體措施包括：①治療原發(fā)疾病，消除引起慢性腎衰竭惡化的因素。②延緩慢性腎衰竭的發(fā)展：采取飲食治療，應(yīng)用必需

8、氨基酸，控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力以及其他西醫(yī)治療和中醫(yī)藥治療。③并發(fā)癥的治療：積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及各系統(tǒng)并發(fā)癥。④