科學(xué)使用小劑量阿斯匹林

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1、科學(xué)使用小劑量阿斯匹林2004-07zxwz應(yīng)用阿斯匹林抗血小板治療的適應(yīng)證肯定有益：1、急性心肌梗塞。2、心肌梗塞后二級(jí)預(yù)防。3、心絞痛。4、冠脈血管重建術(shù)（搭橋、支架、PTCA)。5、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)、可逆性缺血性腦疾?。≒RIND)和卒中后二級(jí)預(yù)防。6、透析患者動(dòng)靜脈分流。應(yīng)用阿斯匹林抗血小板治療的適應(yīng)證可能有益：1、冠心病的一級(jí)預(yù)防。2、卒中后的即刻治療。3、心房纖顫。4、外周動(dòng)脈閉塞性疾病。5、深靜脈血栓。6、人工瓣膜替換術(shù)后預(yù)防栓子。不同劑量阿斯匹林的不同效應(yīng)小劑量阿斯匹林（75—300mg/d）具有抗血小板作用。中等劑量阿斯匹林（500mg—3g/d)具有解熱

2、鎮(zhèn)痛效應(yīng)。大劑量阿斯匹林（超過(guò)4g/d)具有消炎及抗風(fēng)濕作用。如何科學(xué)選擇阿斯匹林的服藥時(shí)間、服藥間隔和劑型服藥時(shí)間：腸溶阿斯匹林最好能在早餐后服用，這樣可以增加患者的依從性和耐受性。服藥間隔：在臨床實(shí)踐中，不建議間隔2天以上。經(jīng)常服用的好處在于增加耐受性，同時(shí)減少其對(duì)前列環(huán)素的抑制。服藥劑型：為減少阿斯匹林的不良反應(yīng)，應(yīng)長(zhǎng)期服用腸溶阿斯匹林。對(duì)某些急診病例如心梗，可使用水溶阿斯匹林或?qū)⒛c溶阿斯匹林含化或嚼服。如何減少阿斯匹林治療的不良反應(yīng)阿斯匹林最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃粘膜損害，在某些情況下，會(huì)引起出血，與劑量增加有關(guān)。大劑量阿斯匹林會(huì)使胃腸道出血的危險(xiǎn)加倍，但致命性出血比較少見(jiàn)。對(duì)于

3、有出血傾向或存在胃腸道疾病的患者尤其應(yīng)該小心謹(jǐn)慎，特別是阿斯匹林同時(shí)與其他改變血液流變學(xué)的藥物合用時(shí)（如抗凝藥）。降低阿斯匹林劑量并不一定減少出血的頻率，但能降的出血發(fā)生的嚴(yán)重程度。改善耐受性的方法包括：應(yīng)用小劑量（75-150mg)阿斯匹林；最好服用腸溶劑型；清除胃幽門(mén)螺桿菌，同時(shí)服用胃黏膜保護(hù)藥；測(cè)定患者血小板以及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在手術(shù)前需要停用阿斯匹林嗎？過(guò)去認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)停藥10天以上。如今，這一問(wèn)題有了不同答案：有必要考慮每個(gè)個(gè)體的效益和風(fēng)險(xiǎn)。例如，患有心臟病的老年人在手術(shù)時(shí)不建議停藥。作小手術(shù)如前列腺切除、口腔外科或淺表皮膚手術(shù)出血的危險(xiǎn)比不用阿斯匹林而發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)

4、低。即使在繼續(xù)應(yīng)用阿斯匹林時(shí)行冠脈搭橋術(shù)，也未發(fā)生其他并發(fā)癥。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在手術(shù)48小時(shí)前停用阿斯匹林就足夠了。性別對(duì)阿斯匹林抗血小板作用是否有影響？總體來(lái)說(shuō)，沒(méi)有明顯的性別差異。到目前為止，尚沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道阿斯匹林藥代動(dòng)力學(xué)的性別差異。以前的研究曾懷疑阿斯匹林對(duì)女性的保護(hù)作用不如男性，最近的一些研究未能證明這一點(diǎn)。停用阿斯匹林后發(fā)生血栓的危險(xiǎn)是否增加（停藥后反跳）？目前還沒(méi)有證據(jù)支持停用阿斯匹林后發(fā)生血栓的危險(xiǎn)會(huì)增加。如果機(jī)體在阿斯匹林抑制血栓烷合成的同時(shí)，增加血小板上血栓烷受體（這一現(xiàn)象稱之為上調(diào)），那么停用阿斯匹林后，發(fā)生血栓的危險(xiǎn)就會(huì)增加。研究資料表明，健康人應(yīng)用阿斯匹林2周

5、后，血小板血栓烷受體的類型和數(shù)量未發(fā)生變化。阿斯匹林與哪些物質(zhì)間存在相互作用，從而影響抗血小板效應(yīng)？抗凝藥：同時(shí)應(yīng)用可增加阿斯匹林的抗血小板作用，因此，二者的合用僅限于有特別危險(xiǎn)因素的患者。ACEI：關(guān)于阿斯匹林與ACE抑制劑之間的相互作用，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不同，因此不能得出結(jié)論。酒精：健康人飲酒后會(huì)增加阿斯匹林抗血小板和延長(zhǎng)出血時(shí)間的作用。抑酸藥/牛奶：同時(shí)服用抑酸藥或者牛奶不影響阿斯匹林的吸收速率。有哪些藥可以代替阿斯匹林作為預(yù)防用藥除阿斯匹林外，噻氯匹定、氯吡格雷是目前經(jīng)常使用的血小板聚集抑制劑。當(dāng)用阿斯匹林治療有禁忌時(shí)，可用氯吡格雷代替。然而，治療費(fèi)用加大?？寡ㄋ幠芊衽c阿斯匹林

6、聯(lián)用？噻氯匹定、氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的作用機(jī)制與阿斯匹林不同，在某些疾病中聯(lián)合應(yīng)用可能有互補(bǔ)效應(yīng)。上述聯(lián)合用藥可能會(huì)延長(zhǎng)出血時(shí)間，增加不良反應(yīng)的發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)于“治療抵抗”應(yīng)采取哪些措施？患者如果對(duì)常規(guī)推薦的治療方案（如應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量）沒(méi)有反應(yīng)就被認(rèn)為是“治療抵抗”。這里所說(shuō)的“治療抵抗”不包括因診斷錯(cuò)誤而導(dǎo)致的治療無(wú)效。此時(shí)，首先應(yīng)檢查患者是否有應(yīng)用阿斯匹林的指征。例如，70%的頸動(dòng)脈內(nèi)膜狹窄的患者需要行外科手術(shù)。對(duì)于心臟血管栓塞患者，抗凝藥能提供更有效的保護(hù)。如果排除了這些因素，就要考慮改變服藥劑量，使劑量個(gè)體化。血小板更新速率較快的患者間歇給予大劑量（如每14天給予500

7、mg阿斯匹林）會(huì)使結(jié)果改善?；蚩紤]改變服藥策略，如改在夜間服用?？赏ㄟ^(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查（如出血時(shí)間等）了解藥物是否起效。如仍療效不佳，可改用氯吡格雷治療。