《局部麻醉》

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1、局部麻醉南昌大學(xué)二附院麻醉科杜曉紅主要內(nèi)容：1、常用局麻藥的臨床藥理2、局麻藥的毒性反應(yīng)3、常用的局部麻醉方法4、神經(jīng)刺激器在局部麻醉中的應(yīng)用局部麻醉（localanesthesia簡(jiǎn)稱局麻）是指用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉無痛的方法。局部麻醉的特點(diǎn)：神經(jīng)阻滯的可逆性、無組織損害性。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，病人保持清醒，安全性高，并發(fā)癥少，對(duì)病人的生理功能影響較小。常用的局部麻醉方法：表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)（干）阻滯麻醉。局麻適用于較表淺和局限的中小型手術(shù)，或作為其他麻醉方法的輔助手段，不能單

2、獨(dú)用于小兒、精神病或神智異常欠合作的病人，須輔以基礎(chǔ)麻醉或淺全麻，禁用于局麻藥過敏的病人。第一節(jié)常用局麻藥的臨床藥局麻藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為：（一）酯類局麻藥（二）酰胺類局麻藥（一）酯類局麻藥1）普魯卡因：短效，毒性最小，擴(kuò)散性和穿透力較差，不適用表麻，多用于局部浸潤麻醉和椎管內(nèi)阻滯，一次最大量1000mg。2）氯普魯卡因：短效，起效快，毒性低，效能約為普魯卡因的兩倍，降解速度是其4倍，不適用表麻及腰麻，多用于硬膜外麻(產(chǎn)科)，一次最大量1000mg。3）丁卡因：長效，毒性大，擴(kuò)散性和穿透力較強(qiáng)，起效慢，常用于表麻和腰麻（1：1:1溶液），不適用局部浸潤麻

3、醉，與利多卡因和用于硬膜外麻，一次最大量﹤1.5mg∕kg。（二）酰胺類局麻藥1）利多卡因：中效，起效快，擴(kuò)散廣，穿透力強(qiáng)，臨床應(yīng)用最廣，適用各種局部麻醉。碳酸利多卡因呈弱堿性，起效較鹽酸利多卡因快，擴(kuò)散性較好。一次最大量400～500mg。2）布比卡因：長效，效能強(qiáng)，起效較快，毒性大，尤其心臟毒性，且復(fù)蘇困難，臨床上常用于神經(jīng)阻滯及椎管內(nèi)麻醉，一次最大量﹤2mg∕kg。3）羅哌卡因：新型長效，效能與布比卡因相似，但毒性低，低濃度（﹤0.5％）時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯差，可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)阻滯的分離，常用于神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛，一次最大量﹤3mg∕

4、kg。利多卡因、布比卡因、羅哌卡因致驚厥量之比5：1：2；致死量之比9:1:2第二節(jié)局麻藥的毒性反應(yīng)局麻藥的毒性反應(yīng)：指血液中局麻藥的濃度超過機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀。特點(diǎn)：個(gè)體差異大，輕者無需特殊處理，重者發(fā)生抽搐、驚厥、甚至呼吸心跳停止而死亡，則應(yīng)積極重視局麻藥毒性的防治。一、原因引起局麻藥毒性反應(yīng)的常見原因有：①一次用量超過最大限量；②藥物誤入血管；③注射部位血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過快；④個(gè)體差異對(duì)局麻藥的耐受力下降。如病人應(yīng)用小劑量或遠(yuǎn)低于常用量即發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)考慮為高敏反應(yīng)。影響毒性反應(yīng)發(fā)生的因

5、素：①局麻藥的藥理特性，如麻醉效能、代謝速度等。一般說，麻醉效能越強(qiáng)則毒性越大；②給藥的途徑或注藥速度不同，吸收速度也不同；③機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變，如酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥等；④并存疾病，如合并有心、肝、腎功能障礙，惡病質(zhì)或嚴(yán)重感染等；⑤其它因素，如高齡、妊娠等，可明顯降低對(duì)局麻藥的耐受性。二、臨床表現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)可分為：1）興奮型:以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的興奮為主。2）抑制型:以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的興奮抑制為主。1）興奮型：輕度者表現(xiàn)為耳鳴、口舌麻木、多語好動(dòng)、頭暈、心率輕度增快等，易與主觀精神因素緊張相混淆。中度者病人煩躁不

6、安、主訴氣促甚至窒息感，但呼吸頻率和幅度無明顯改變，心率增快，血壓升高。重度者呼吸頻率和幅度明顯改變，缺氧明顯，紫紺，心率增快，血壓劇烈波動(dòng)，肌張力高，肌肉震顫，驚厥抽搐。2）抑制型：輕度者表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失；中度者呼吸淺而慢，有時(shí)出現(xiàn)呼吸停止；重度者脈搏徐緩，心率慢于50bpm，心律失常，血壓下降，最終心搏停止。抑制型雖較少見，但癥狀隱蔽，易忽視，后果甚至更嚴(yán)重，應(yīng)引起重視。三、處理處理原則：對(duì)局麻藥毒性反應(yīng)的處理應(yīng)該是快速、連續(xù)、有效。①立即停止給藥；②面罩給養(yǎng)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸；③輕度興奮者，可靜脈注射安

7、定0.1～0.2mg∕kg或咪唑安定0.05～0.1mg∕kg；④驚厥抽搐者應(yīng)靜注硫噴妥鈉1～2mg∕kg或咪唑安定0.1～0.2mg∕kg，仍未控制者，應(yīng)立即靜注肌松藥（琥珀膽堿1mg∕kg或羅庫溴銨0.6mg∕kg）行氣管插管人工呼吸；⑤循環(huán)抑制時(shí)，應(yīng)快速有效補(bǔ)充血容量，同時(shí)根據(jù)病情酌情使用血管活性藥以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；⑥發(fā)生呼吸心跳驟停者，應(yīng)立即氣管插管行心肺復(fù)蘇。四、預(yù)防預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)的主要措施：①降低局麻藥的血藥濃度；②提高機(jī)體對(duì)局麻藥的耐受性。具體方法：①嚴(yán)格限量，拒絕逾量。②注藥前反復(fù)回抽以防藥物誤注血管；③無禁忌癥時(shí)，在局麻藥中

8、加適量腎上腺素以減緩吸收；④對(duì)體質(zhì)較差，有嚴(yán)重合并癥的病人，應(yīng)減少局麻藥的用量；⑤麻醉前用苯二