椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉

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1、椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉湘雅醫(yī)院麻醉科2008.2局部麻醉是指病人神志清醒，使用局部麻醉藥將身體某一部位的感覺或運動傳導(dǎo)功能暫時可逆的阻斷以達到無痛和部分肌松的目的。麻醉分類全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯靜脈局部麻醉椎管內(nèi)麻醉硬膜外麻醉連續(xù)單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉連續(xù)單次節(jié)段骶管麻醉神經(jīng)阻滯關(guān)鍵：定位準確、安全用量術(shù)前：充分鎮(zhèn)靜、檢查穿刺點、解剖是否清晰、是否配合頸叢阻滯C1-4組成，分為頸深、淺叢定位：頸淺叢胸鎖乳突肌后緣中點頸闊肌筋膜下頸深叢胸鎖乳突肌后緣中點深面為C4，乳突下1.5cm為C2并

2、發(fā)癥：椎管內(nèi)阻滯、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、Horner綜合癥臂叢阻滯C5-8及T1-2組成，分為前支、三干、六股、三束并發(fā)癥：腋路血腫鎖骨上血氣胸肌間溝膈神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、尺神經(jīng)阻滯效果差常用的局部麻醉藥局麻藥別名常用濃度最大用量起效時間維持時間普魯卡因Procaine奴夫卡因2-4％14mg/kg2-3min0.5-1h地卡因Dicaine丁卡因邦妥卡因0.1-0.2％1mg/kg10-20min2-3h利多卡因Lidocaine賽洛卡因錫洛卡因0.25-2％7mg/kg1-5min1-1.5h布比卡因Bupiv

3、acaine丁吡卡因麥卡因0.25-0.75％2mg/kg5-10min3-7h椎管內(nèi)麻醉體表標志脊神經(jīng)在體表面的分布角頭劍肋臍，二四六八十胸骨角，相當于T2乳頭，相當于T4劍突，相當于T6肋緣，相當于T8平臍，相當于T10硬膜外腔阻滯生理一硬膜外腔阻滯生理二椎管內(nèi)麻醉實施步驟術(shù)前準備全面了解病人的病史及特殊情況（手術(shù)史、藥物過敏史）評估病人承受麻醉和手術(shù)的能力檢查穿刺部位有無畸形、感染，患者是否合作等擬定具體的麻醉實施方案，包括麻醉藥、麻醉方法和麻醉前用藥預(yù)料術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以采取相應(yīng)的防治措施常用藥品、搶救用具的

4、準備麻醉簽字、交待術(shù)前禁食禁飲等病情估計分級標準I全身情況良好II有輕度系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓、支氣管炎III有中度至中度系統(tǒng)性疾病，日常生活受限，但尚未喪失工作能力IV有嚴重系統(tǒng)性疾病，尚未喪失工作能力,經(jīng)常面臨生命威脅V無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時如系急癥，在每級系數(shù)前標注急癥或E操作步驟核對病人，了解手術(shù)的部位準備麻醉器械及藥品病人的體位：側(cè)臥、屈膝、背后突選擇穿刺點消毒范圍及順序穿刺：正入法側(cè)入法脊突間隙旁開1-1.5cm給藥：試驗劑量，0.8-1ml/每脊神經(jīng)，維持量麻醉操作—體位穿刺過程1消毒鋪巾

5、，核對藥品2局麻3穿刺4負壓試驗5置管6固定7試驗量負壓試驗置管并發(fā)癥及處理循環(huán)抑制處理指征：收縮壓下降30%或者降至90mmHg以下，或高血壓病人降至原舒張壓時，或心率在60次以下并伴有血壓下降時，均需作出處理硬膜外神經(jīng)阻滯后血壓下降主要是由于血管擴張與血容量相對不足所致，選用a1受體激動藥收縮血管較合適。當阻滯平面超過T5時，同時伴有心加速神經(jīng)的阻滯，使心率減慢，臨床上首選麻黃堿5~10mg并發(fā)癥及處理其他措施有：上氧加快補液速度，但對老年以及心、肺、腎功能差者應(yīng)注意阿托品0.1~0.5mg靜注，伴有血壓下降時，應(yīng)同

6、時處理低血壓，否則，阿托品處理心率下降時效果不明顯如上述措施不能奏效，或血壓下降嚴重時，應(yīng)及時應(yīng)采用快速起效的藥物如阿拉明并發(fā)癥及處理呼吸抑制常見原因：高位硬膜外神經(jīng)阻滯時，使用了高濃度的麻醉藥麻醉鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用不當阻滯范圍過廣病人麻醉前存在通氣障礙或肺功能不全并發(fā)癥及處理處理方法：面罩吸氧如面罩給氧難以維持，進行加壓通氣氣管內(nèi)插管維持循環(huán)穩(wěn)定如系輔助藥物所致對癥處理。如阿片類藥物所致，可給予納絡(luò)酮0.2~0.4mg；如系苯二氮卓類藥物所致，可給予氟馬西尼0.1~0.2mg并發(fā)癥及處理惡心嘔吐常見原因手術(shù)刺激內(nèi)臟所致

7、副交感神經(jīng)反應(yīng)通氣性缺氧（呼吸肌麻痹或麻醉性輔助殷切呼吸抑制低血壓（缺血性缺氧）交感神經(jīng)阻滯迷走神經(jīng)功能增強，胃腸蠕動增強膽汁返流并發(fā)癥及處理處理糾正低血壓提高氧分壓應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物神經(jīng)叢局部封閉（如闌尾系膜）如系平面過高，可加快補液速度，如系麻醉藥過量，可考慮使用拮抗劑寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)可增加代謝，增大氧耗可引起代謝性酸中毒術(shù)中可以給予安定、曲馬多或杜冷丁并發(fā)癥及處理術(shù)后并發(fā)癥尿潴留惡心嘔吐腰背痛頭痛感染神經(jīng)根損傷導(dǎo)管折斷罕見并發(fā)癥全脊髓麻醉異常廣泛阻滯穿破硬脊膜硬膜外血腫硬膜外感染膿腫導(dǎo)管置入硬膜外血管空氣栓塞兩種椎管內(nèi)麻醉的

8、比較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外麻醉適應(yīng)證下腹部、下肢、盆腔和肛門會陰部手術(shù)除顱腦外所有部位的手術(shù)禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；全身嚴重感染；凝血功能障礙；高血壓合并冠心?。恍菘瞬∪?；脊柱外傷和畸形；慢性貧血、老年人、不合作者相對禁忌基本相同穿刺點L2-3、L3-4、L4-5根據(jù)手術(shù)的部位選擇藥物輕中重比重布比卡因利多卡因、布比卡