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1、糖尿病急性代謝紊亂中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科危險因素生活方式高齡肥胖急性代謝紊亂的類型糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性高血糖狀態(tài)(非酮癥性高滲昏迷)乳酸性酸中毒--------------------高血糖危象胰島素過量磺脲類藥物阿卡波糖----------------------低血糖昏迷誤診！腹痛嘔吐乏力昏迷發(fā)熱糖尿病高血糖危象指南1996年：美國DKA指南2005年：法國血酮檢測共識2006年：美國成人高血糖危象共識2009年：英國兒童DKA2010年：英國成人DKA中國：2009年糖尿病酮酸中毒(DKA)流行病學(xué)14%
2、的糖尿病住院患者有DKA，而國外報道兒童2型糖尿病患者診斷時DKA的發(fā)生率可高達25%.DKA的死亡率與年齡有關(guān)，其中年輕人死亡率為2-4%，65歲以上老年人死亡率為20%過去20年內(nèi)DKA的死亡率有所下降，但是在發(fā)展中國家依然很高，尤其是非住院的患者。DKA診治現(xiàn)狀隨著胰島素治療和血糖監(jiān)測的普及，已診斷糖尿病患者的DKA發(fā)生率和死亡率顯著降低，DKA在大醫(yī)院的死亡率是很低的，不到1%。同時，DKA成為兒科和急診誤診誤治的重要原因，它可以是兒童青少年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，DKA臨床表現(xiàn)多樣，如表現(xiàn)為昏迷、急腹癥等。糖尿病酮癥酸
3、中毒T1DMT2DM死亡率5%~10%定義：DKA高血糖酸中毒酮癥糖尿病酮癥酸中毒的誘因感染胰島素劑量不足或中斷應(yīng)激狀態(tài)飲食失調(diào)或胃腸疾病妊娠和分娩胰島素的抗藥性糖尿病伴有拮抗胰島素的激素分泌過多DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素發(fā)病機理胰島素絕對或相對缺乏,拮抗激素分泌過多血糖升高，酮癥與代謝性酸中毒形成水，電解質(zhì)及酸堿平衡失衡中樞神經(jīng)受損，昏迷糖尿病酮癥酸中毒的三個階段酮癥：血酮高于2mmol/L,尿酮陽性酮癥酸中毒：血酮高于5mmol/L,尿酮陽性，血PH低于7.35酮癥酸中毒昏迷：中樞神經(jīng)功
4、能障礙，臨床出現(xiàn)意識障礙酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)誘因:發(fā)熱?感染?三多一少加重，少尿或無尿胃腸道癥狀:急腹癥?胰腺炎?酸中毒深大呼吸，爛蘋果味脫水與循環(huán)衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)實驗室檢查尿常規(guī)：尿糖陽性，尿酮陽性血糖：16.7~33.3mmol/L血酮：5mmol/L以上血氣分析：PH低于7.35，CO2結(jié)合力小于13.38mmol/L,HCO3低于15mmol/L鈉，鉀，氯可正常，低下或增高，總體鉀丟失大血BUN，Cr可升高鑒別診斷非酮癥性高滲昏迷乳酸性昏迷低血糖昏迷腦血管意外糖尿病酮癥酸中毒及高滲性高血糖狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)DKAHH
5、S輕度中度重度血漿葡萄糖（mg/dl）>250>250>250>600動脈血PH7.25-7.307.00-7.24<7.00>7.30血清重碳酸鹽(mEq/L)15-1810-<15<10>15尿酮測定陽性陽性陽性弱陽性血酮測定陽性陽性陽性少量有效滲透壓（mOsm/kg）不固定不固定不固定>320陰離子間隙*>10>12>12不固定神經(jīng)精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡昏迷昏迷*陰離子間隙=(Na+)-(Cl-+HCO3-)(mEq/L)治療輕癥：神志清醒，無脫水或循環(huán)衰竭，無或輕度代謝性酸中毒中重度：昏迷，明顯脫水與循環(huán)衰竭，PH
6、低于7.35,血HCO3低于10mmol/L，血酮高于5mmol/L補液療法量：按體重的10%計算性質(zhì)：生理鹽水，林格氏液，血糖低于13.9mmol/L后用1：3或1：4液速度：頭2~4小時補足1/3，頭12小時補足1/3，余下12小時補足1/324小時總量4000~6000ml,嚴(yán)重者6000~8000ml胰島素的使用歷程大劑量療法小劑量療法大劑量療法24小時用量達300~500U能迅速降低血糖水平低血糖低血鉀腦水腫小劑量療法每小時每公斤體重0.1U體內(nèi)胰島素濃度為100~200U/ml阻止脂肪分解，酮體生成，糖原分解及
7、糖異生降血糖低血糖，低血鉀和腦水腫少小劑量胰島素的給藥途徑皮下注射肌肉注射靜脈點滴：RI50U+NS500ml,16gtt/min胰島素的調(diào)整積極治療2小時血糖不降，RI可加倍高熱，休克者可用點火劑量血糖低于13.9mmol/L后改1：3或1：4酮體消失后改皮下積極補鉀1血鉀低于3.5mmol/L，同時開始補鉀2血鉀正常，且尿量多于40ml/h,同時開始補鉀3血鉀高于5.5mmol/L，和/或尿量少于30ml/h，暫緩補鉀4補液治療后口服補鉀一周謹(jǐn)慎補堿的原因輕癥可自發(fā)糾正腦細胞性酸中毒腦缺氧，腦水腫低鉀血癥反跳性堿中毒必
8、須補堿的標(biāo)準(zhǔn)PH低于7.1HCO3低于5mmol/LCO2結(jié)合率低于6.7mmol/L補堿的方法少量慢滴稀釋為1.25%濃度定期復(fù)查，可重復(fù)使用處理誘因和防治并發(fā)癥嚴(yán)重感染:廣譜強力抗生素休克急性心肌梗塞，心力衰竭或心律失常腎功能衰竭腦血管意外，腦水腫急性胃擴張高滲性非酮癥性糖尿病昏迷T2DMT1DM病
