糖尿病急性代謝紊亂ppt課件.ppt

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1、糖尿病急性代謝紊亂糖尿病急性代謝紊亂又稱糖尿病急性并發(fā)癥，包括:糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒是由于胰島素缺乏和/或反調(diào)節(jié)激素增多，引起以高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重時可以威脅病人的生命。DKA可以發(fā)生在任何年齡，以青少年發(fā)病率最高，大約35%～40%的兒童和青少年T1DM病人在確診為DM時伴有DKA美國每年發(fā)生16萬起DKA事件，而T1DM病人每年約有3%～4%發(fā)生DKA。。在胰島素發(fā)明之前（1922年以前），DKA的病

2、死率為100%，隨著胰島素的臨床應(yīng)用，DKA病死率明顯降低。資料顯示，目前65歲以上DKA的病死率超過20%，而年輕病人DKA病死率僅2%～4%。但DKA仍是兒童、青少年和青年糖尿病病人死亡的最主要原因。24歲前死亡的青幼年糖尿病病人近50%的原因是DKA。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）誘因感染：較為常見，其中以尿路感染和呼吸道感染為多。胰島素使用不當(dāng)：包括胰島素用量不足和中斷胰島素治療等情況。國外使用胰島素泵治療的病人有因泵機械故障而出現(xiàn)DKA的報道。其它：包括飲食不當(dāng)、心肌梗塞、腦卒中、肺梗塞、消

3、化道出血、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠分娩、使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重精神刺激等。需要注意的是，T1DM有酮癥傾向，部分病人起病時即伴有DKA，部分病人找不到明顯的誘因。病理生理1．高血糖DKA時病人血糖常明顯升高，一般在13.9～33.3mmol/L之間，如血糖超過33.3mmol/L則提示有腎功能障礙。高血糖對機體的影響包括：細胞外液滲透壓升高，引起細胞內(nèi)液向細胞外移動，細胞脫水，細胞脫水將導(dǎo)致細胞功能障礙。滲透性利尿，同時帶走大量水分和電解質(zhì)，造成脫水和電解質(zhì)平衡紊亂。2．酮癥糖尿病代謝紊亂加重時，體內(nèi)脂肪動員

4、和脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮。三者通稱為酮體，前兩者為較強的酸性物質(zhì)。當(dāng)酮體產(chǎn)生超出肝外組織氧化能力時，則產(chǎn)生高酮血癥，可伴有尿酮排出增加。DKA時β羥丁酸產(chǎn)生的量最大，約占酮體總量的70%，丙酮含量最少。葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)（TCA）×2CH3—CO—CH2—COOH乙酰乙酸CH3—CHOH—CH2—COOHCH3—CO—CH3β羥丁酸　　　　　　　　丙酮+2H-CO2酮體的組成與代謝3．代謝性酸中毒乙酰乙酸、β羥丁酸在體內(nèi)堆

5、積時；乳酸等有機酸和硫酸、磷酸等無機酸同時生成增多；體內(nèi)聚集的有機酸一方面大量從腎臟排除，剩余的大部分和堿基結(jié)合，消耗體內(nèi)大量儲備堿。脫水等因素可造成機體排酸障礙，加重酸中毒程度。4．脫水高血糖使?jié)B透性利尿加重；大量酮體從腎、肺排出時帶走大量水分；蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，也可使體液丟失或水分?jǐn)z入過少。嚴(yán)重時，病人體液丟失可達其體重的10%以上。5．電解質(zhì)紊亂酸性物質(zhì)的排出加重水分丟失，加之病人厭食、惡性、嘔吐使病人脫水明顯；滲透性利尿

6、使大量電解質(zhì)丟失，酸中毒時鉀向細胞外轉(zhuǎn)移使腎小管處K+-Na+交換增加，體內(nèi)缺鉀更加明顯。由于失水多于失鹽，血液濃縮，以及酸中毒等情況，使實際化驗檢測時電解質(zhì)不一定呈減少改變。6．其它嚴(yán)重脫水，血容量減少，加之酸中毒，則可引起循環(huán)功能障礙、血壓下降、休克；由于腎灌注減少，引起少尿、無尿，嚴(yán)重時發(fā)生腎功能障礙；嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭、滲透壓升高、腦細胞缺氧等多種因素，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，昏迷，晚期可發(fā)生腦水腫。紅細胞帶氧功能障礙1．早期多尿、煩渴、多飲、乏力

7、等癥狀加重，體重降低明顯。這些癥狀可在酸中毒發(fā)生前持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。2．胃腸道癥狀食欲降低、惡心嘔吐，部分病人可出現(xiàn)腹痛，易誤診為急腹癥。造成腹痛的原因不太明了，有人認(rèn)為可能與脫水和低血鉀導(dǎo)致的胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關(guān)。3．呼吸改變酸中毒時呼吸代償性加深、加快，以利于排酸。部分病人呼吸中帶有酮味（似爛蘋果味）。當(dāng)pH<7.0時可發(fā)生呼吸抑制。臨床表現(xiàn)4．脫水和休克癥狀中、重度酮癥酸中毒病人常伴有脫水癥狀，當(dāng)機體失水達5%時可有尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等表現(xiàn)。失水超過體重10%時則可有循環(huán)衰

8、竭表現(xiàn)，包括心率加快、脈搏細弱、血壓下降、體溫下降等，嚴(yán)重時可危及生命。5．精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期有頭痛、頭暈、萎靡，繼之煩躁、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷、生理反射遲鈍甚至消失。6．誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。⒈尿：尿糖、尿酮體一般呈強陽性。如采用酮體粉作尿酮體檢測，需要注意酮體粉主要與乙酰乙酸產(chǎn)生反應(yīng)，顯示陽性結(jié)果。在DKA未經(jīng)治療時，血液中酮體以β羥丁酸為主，當(dāng)酮癥消退時大量β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，可能出現(xiàn)測定酮體假性升高現(xiàn)象。在缺氧狀態(tài)下，較多的乙酰乙酸被還原成β羥丁酸，則可能出現(xiàn)酮體假性降低。⒉血