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1、糖尿病急性代謝紊亂糖尿病急性代謝紊亂又稱糖尿病急性并發(fā)癥，包括:糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒2．酮癥糖尿病代謝紊亂加重時，體內(nèi)脂肪動員和脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β羥丁酸、丙酮。三者通稱為酮體，前兩者為較強的酸性物質(zhì)。當酮體產(chǎn)生超出肝外組織氧化能力時，則產(chǎn)生高酮血癥，可伴有尿酮排出增加。DKA時β羥丁酸產(chǎn)生的量最大，約占酮體總量的70%，丙酮含量最少。葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)（TCA）×2CH3—CO—CH2—COOH乙酰乙酸CH3—CHOH—CH2—COOHCH
2、3—CO—CH3β羥丁酸 丙酮+2H-CO2酮體的組成與代謝3．代謝性酸中毒乙酰乙酸、β羥丁酸在體內(nèi)堆積時；乳酸等有機酸和硫酸、磷酸等無機酸同時生成增多；體內(nèi)聚集的有機酸一方面大量從腎臟排除，剩余的大部分和堿基結(jié)合，消耗體內(nèi)大量儲備堿。脫水等因素可造成機體排酸障礙，加重酸中毒程度。4．脫水高血糖使?jié)B透性利尿加重；大量酮體從腎、肺排出時帶走大量水分；蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，也可使體液丟失或水分攝入過少。嚴重時，病人體液丟失可達其體重的10%以上。5．電解質(zhì)紊亂酸性物質(zhì)的排出加重水分丟失，
3、加之病人厭食、惡性、嘔吐使病人脫水明顯；滲透性利尿使大量電解質(zhì)丟失，酸中毒時鉀向細胞外轉(zhuǎn)移使腎小管處K+-Na+交換增加，體內(nèi)缺鉀更加明顯。由于失水多于失鹽，血液濃縮，以及酸中毒等情況，使實際化驗檢測時電解質(zhì)不一定呈減少改變。6．其它嚴重脫水，血容量減少，加之酸中毒，則可引起循環(huán)功能障礙、血壓下降、休克；由于腎灌注減少，引起少尿、無尿，嚴重時發(fā)生腎功能障礙；嚴重脫水、循環(huán)衰竭、滲透壓升高、腦細胞缺氧等多種因素，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，昏迷，晚期可發(fā)生腦水腫。紅細胞帶氧功能障礙1．早期多尿、煩渴、多飲、乏力等癥狀加重，體重
4、降低明顯。這些癥狀可在酸中毒發(fā)生前持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。2．胃腸道癥狀食欲降低、惡心嘔吐，部分病人可出現(xiàn)腹痛，易誤診為急腹癥。造成腹痛的原因不太明了，有人認為可能與脫水和低血鉀導(dǎo)致的胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關(guān)。3．呼吸改變酸中毒時呼吸代償性加深、加快，以利于排酸。部分病人呼吸中帶有酮味（似爛蘋果味）。當pH<7.0時可發(fā)生呼吸抑制。臨床表現(xiàn)4．脫水和休克癥狀中、重度酮癥酸中毒病人常伴有脫水癥狀，當機體失水達5%時可有尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等表現(xiàn)。失水超過體重10%時則可有循環(huán)衰竭表現(xiàn)，包括心率加快、脈搏細弱、血壓下降、體溫下降等，嚴重時可危及生命。5．精神神
5、經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)早期有頭痛、頭暈、萎靡，繼之煩躁、嗜睡，嚴重者昏迷、生理反射遲鈍甚至消失。6．誘發(fā)疾病的表現(xiàn)。⒈尿：尿糖、尿酮體一般呈強陽性。如采用酮體粉作尿酮體檢測，需要注意酮體粉主要與乙酰乙酸產(chǎn)生反應(yīng)，顯示陽性結(jié)果。在DKA未經(jīng)治療時，血液中酮體以β羥丁酸為主，當酮癥消退時大量β羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，可能出現(xiàn)測定酮體假性升高現(xiàn)象。在缺氧狀態(tài)下，較多的乙酰乙酸被還原成β羥丁酸，則可能出現(xiàn)酮體假性降低。⒉血⑴血糖多數(shù)在16.7～33.3mmol/L，若超過33.3mmol/L應(yīng)考慮存在血漿高滲以及有腎功能障礙。當病人有明顯的高甘油三酯血癥時，血糖亦可假性正常。實驗室檢
6、查⑵血酮體升高，常>4.8mmol/L。⑶血CO2結(jié)合力降低，嚴重者<10mmol/L。⑷血氣分析pH<7.35，HCO3-<21mmol/L，BE負值增大。⑸其他血鈉、氯常降低，由于血液濃縮，也可為正?；蛏?；血鉀可正常、降低或增高，治療后常迅速下降；BUN多為輕度增高，這種改變與血容量下降、腎灌注不足、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)，BUN持續(xù)不降者預(yù)后不佳；外周血粒細胞和中性粒細胞水平升高，與血液濃縮和腎上腺皮質(zhì)功能增強有關(guān)，部分病人可能與伴有感染有關(guān)。DKA的臨床診斷并不困難，關(guān)鍵在于想到DKA的可能性。對于臨床表現(xiàn)可疑的病人，尤其是原因不明的意識障礙、血壓下降且尿
7、量不減的病人，檢查尿糖、尿酮呈陽性、血糖升高，DKA診斷即可成立。本癥在出現(xiàn)意識障礙時主要需與高滲性非酮癥性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷等癥鑒別，也需注意有無腦血管病變、尿毒癥、中毒等其他原因引起意識障礙的可能。部分病人腹痛明顯，需與急腹癥鑒別。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗指標，可將DKA分為輕、中、重三類，以利于指導(dǎo)臨床處理。診斷與鑒別診斷DKA嚴重程度相關(guān)指標輕中重失水量3-56-10＞10臨床表現(xiàn)周圍灌注正常正?；颉獕海╩mHg）正?！穆剩ù?分）正常正?；颉；颉鼘嶒炇抑笜薍CO3-（mmol/L）正常10-20＜10pH正常＞7.2＜7.2BG
8、16.7-22.222.
