勞動能力鑒定辦事須知(申請表)

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1、勞動能力鑒定辦事須知請?zhí)峁┮韵虏牧希?、填寫《勞動能力鑒定申請表》；2、被鑒定人身份證復(fù)印件；3、被鑒定人的病歷資料原件（精神病患者需兩年以上的病史資料），診療資料和近期診斷證明（具備鑒定資格的醫(yī)院專家出具的醫(yī)療鑒定書）；4、能客觀反映被鑒定人傷（?。顩r的其他資料（如傷殘部位拍攝的片子及檢查資料）；5、因工傷和職業(yè)病申請勞動能力鑒定的，提供勞動保障行政部門作出的《工傷認(rèn)定決定書》。6、一寸近照一張。編號：湖州市勞動能力鑒定申請表被鑒定人姓名：聯(lián)系電話：年月日親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱

2、讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1.《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件；2.有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；3.工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4.申請?jiān)俅舞b定，還需提交勞動能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；5.勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。6.對符合受理?xiàng)l件的申請，勞動能力鑒定辦公室按物價(jià)部門標(biāo)準(zhǔn)向申請人收取勞動能力鑒定費(fèi)300元，并發(fā)給《受理通知單》。注意事項(xiàng)：1.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工

3、整；2.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表這一頁，請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息；3.受理時(shí)間：9∶00—16∶30（休息日除外）受理地點(diǎn)：湖州市金蓋山路66號湖州市民服務(wù)中心5號樓一樓大廳聯(lián)系電話：2310925勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名：一寸近期免冠彩色照片工傷認(rèn)定決定編號：證件類型居民身份證□其它□身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：（手機(jī)）（固話）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請鑒定類型選擇（請?jiān)凇鮾?nèi)打√）□1、初次鑒定；□2、再次鑒定；

4、□3、復(fù)查鑒定；□4、勞動功能障礙程度鑒定；□5、生活自理障礙程度鑒定；□6、配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項(xiàng)目；□7、工傷職工停工留薪期鑒定；□8、因病或非因工受傷喪失勞動能力程度鑒定。申請主體（請?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）□1.用人單位；□2.工傷職工或者其近親屬；□3.社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年月日申請單位蓋章：年月日勞動能力鑒定（結(jié)論）表傷情介紹：鑒定依據(jù)：專家組意見：。1.勞動功能障礙程度經(jīng)鑒定符合傷殘級；2.生活自理障礙程度經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴；a）進(jìn)食；□d）穿衣、洗漱；□b）翻身；□e）自主行動?！魿）大、小便；□3.配置輔助器具確認(rèn)經(jīng)鑒定。鑒定專家簽名及意見：

5、。專家1：專家4：專家2：專家5：專家3：年月日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合：級傷殘；護(hù)理依賴；配置輔助器具確認(rèn)。審核人簽名（印章）：年月日