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1、腦出血(CerebralHaemorrahge)一.概念:原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血，占腦卒中30%，高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見原因，ICH死亡率高猝死（24小時內(nèi)）的第二位原因，50%死亡主要發(fā)生在48-72小時。二.病因病機病理1.高血壓.粥樣硬化或動脈本身損害90%2.內(nèi)（白血病、血友病、再障、血小板減少性紫癜等）.外(抗凝劑)因素致凝血機制異常.3.先天性或獲得性A瘤或血管畸形(AVM).4.梗死后出血、腦淀粉樣血管病、moyamoya病、動脈炎5.解剖因素BP↑上述任一因素————血管破裂出血后遺囊腔破壞━局灶癥狀膠質(zhì)疤出血占位┳顱內(nèi)高壓→移位→腦疝水腫
2、┛腦出血的 病理生理危險因素1.高血壓、年齡、遺傳、吸煙、飲酒、膽固醇水平過低。2.高膽固醇者發(fā)生腦出血的危險低，但是他汀類藥物治療并未增加出血的風險。3.吸煙者發(fā)生腦出血的風險增加2.5倍4.體重指數(shù)增加與腦室出血體積的增加相關(guān)5.一次大量飲酒可誘發(fā)出血發(fā)作6.口服抗凝治療者發(fā)生出血的風險增加8-11倍。好發(fā)部位基底節(jié)區(qū)(即內(nèi)囊區(qū))占70-80%分為:外側(cè),內(nèi)側(cè),混合型其它:腦葉5-10%.腦干8-10%.小腦半球10%.腦室3-5%。三.臨床表現(xiàn)1.55-65歲好發(fā)2.活動.激動.飲酒后起病多3.起病急進展快.數(shù)小時達高峰.多伴BP↑4.全腦癥狀(見于出血量較大者)
3、:顱高壓征+意識障礙5.局灶癥狀:部位不同表現(xiàn)有異6.并發(fā)癥:消化道出血.通氣障礙及肺感染泌尿系感染等主要的出血綜合征內(nèi)囊區(qū)出血腦葉出血橋腦出血小腦出血腦室出血內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)型(重型)意識障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝→枕骨大孔疝腦葉出血:腦葉出血:顱高壓.腦膜刺激征.局灶征、癲癇。1.頂葉:最多見，出現(xiàn)偏身感覺障礙、非優(yōu)勢半球伴空間體像障礙。2.枕葉：視野障礙、眩暈。3.顳葉：感覺性失語、精神癥狀。4.額葉：偏癱、運動性失語、伴摸索和強握反射。橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強直.
4、針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變→嚴重后遺(閉鎖)或死亡中腦出血中腦出血少見，輕者多表現(xiàn)為患側(cè)周圍性動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面、舌下神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓，部分表現(xiàn)為動眼神經(jīng)-紅核綜合征，重者迅速昏迷、去大腦強直、死亡。延髓出血延髓出血：更為少見，多數(shù)患者發(fā)病后迅速意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律紊亂，繼而死亡，輕者表現(xiàn)為不典型延髓背外側(cè)綜合征。小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟運動失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血原發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性多見臨床表現(xiàn)取決于腦室出血量：不同程度意識障礙.腦膜刺激征與SHA類似，嚴重
5、者四肢癱,去腦強直生命征不穩(wěn)汗多等四.輔助檢查1.腰穿CSF檢查:壓力↑血性.選擇性檢查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振MR.4.病因有關(guān)的檢查5.EEG.肝腎功等有利于相應臟器功能判斷腦橋出血繼發(fā)側(cè)腦室、三腦室、四腦室出血高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)外側(cè)型五.診斷及鑒別診斷診斷①中老年急性起病;高血壓病史②NS局灶體征:偏癱,失語等③顱高壓癥狀:頭痛.嘔吐.意識障礙等④CSFCT檢查結(jié)果2.鑒別診斷⑴與其它意識障礙病因鑒別肝昏迷;尿毒癥;CO.酒精藥物中毒等⑵其它顱腦疾病①腦腫瘤②顱內(nèi)感染:病毒腦.化腦.結(jié)腦③腦外傷:硬膜外.下血腫④缺血性腦血管病;SAH鑒別:
6、見表P161表六.治療精心護理調(diào)控血壓脫水降壓對癥治療加強支持幫助病人渡過難關(guān)內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。（3）吸氧：有意識障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應鼻飼。（5）對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預防感染：加
7、強口腔護理，及時吸痰，保持呼吸道通暢；留置導尿時應做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預防感染。（7）觀察病情：嚴密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時應對昏迷患者進行監(jiān)護。2.降低顱內(nèi)壓:首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇。3.降血壓:（1）不要急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略。高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～20
