護理文書書寫

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1、護理文書書寫護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理質量的高低直接影響著醫(yī)療質量。護理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄過程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構的護理質量乃至管理水平。在法律、法規(guī)不斷完善，全民法制意識不斷提高，科學技術不斷發(fā)展的今天，規(guī)范護理文書書寫，提高護士的護理文書書寫水平，對保護護患雙方的合法權利，促進護理學科的發(fā)展有著十分重要的意義。本規(guī)范依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章制訂。全省各級各類醫(yī)療機構中的護理人員，都應以實事求是、高度負責的態(tài)度，嚴格執(zhí)行本規(guī)范，認真做好護理文書書寫工作。第一節(jié)總則一、護理文書書寫基本概念護理文書是護理人員在護

2、理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是護理人員科學的思維方式和業(yè)務水平的具體體現(xiàn)，是病歷的重要組成部分。護士應在整體護理實踐中，運用護理程序，全面評估患者生理、心理、社會文化等方面狀況，針對患者存在的健康問題，采取各種護理措施，實施治療，以達到改善患者健康狀況、提高患者生命質量的目的，并在此過程中歸納、整理、記錄有關資料，完成護理文書書寫。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術護理記錄等。二、護理文書書寫基本要求1.護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文書除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。3.護理文書書寫應使用

3、中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.護理文書書寫應做到文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.護理文書應按照規(guī)定的格式和內容書寫，避免重復，并由相應的護理人員簽名。8實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的護理人員審閱，雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的進修護士書寫護理文書，要先經接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后，方能單獨簽名。6.上級護理人員有審查修改下級

4、護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色水筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。7.因搶救急危重病患者，未能及時書寫護理文書，須在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。8.護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明單位的，記錄時只填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。9.護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致。頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。第二節(jié)各種記錄單書寫要求一、體溫單體溫單是指用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸等情況的表格式記錄單。（格式參見附一）。1.體溫單眉欄應有病人姓名、病區(qū)（科室）、床號、住院病歷號（或病案號）等一般項目。2.體溫單應有

5、住院天數(shù)、周數(shù)的記錄，以阿拉伯數(shù)字書寫。體溫單應設計一頁為七天，記錄格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余六天只寫日期；換年或月時寫明年或月。頁碼即為住院周數(shù)。3.患者若在住院期間施行手術，在體溫單上應有手術后天數(shù)記錄。手術后天數(shù)以手術次日開始記錄為術后第一天，用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術后10日止。手術后10日內行第二次手術或第三次手術，則以分數(shù)形式表示，將前一次手術后天數(shù)作為分母，后一次手術后天數(shù)作為分子，記錄至最后一次手術后10日止。若在第一次手術后10日外行第二次手術，則記作“1/2、2/2、3/2……”，以此類推。4.病人的體溫、脈搏測量記錄在表格中。表格橫

6、向代表時間，每小格為4小時。時間為“4-8-12-4-8-12”或“2-6-10-2-6-10”，日間時間用黑色表示，夜間時間用紅色表示。每日以紅線縱向隔開。表格縱向代表溫度、脈率，每10C（攝氏度）以橫向粗線隔開。5.體溫單的40℃—42℃橫線之間的相應時間欄，用于記錄病人入院、轉院、轉科、出院、手術、分娩、死亡、請假外出等。記錄時應頂格用紅筆書寫。其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。86.體溫描記要求（1）體溫用紅、藍（黑）筆描繪?？跍匾运{（黑）“點”（●）表示，腋溫以藍（黑）“叉”（×）表示，肛溫以藍（黑）“圓內點”（⊙）表示。（2）每一縱小格為0.

7、2℃。相鄰兩次體溫之間用藍（黑）線相連，若兩次均在粗黑線上可不劃線連接。（3）采用降溫措施30分鐘后測得的體溫，以“紅圓”（○）表示，并以紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內相連。如降溫處理后所測體溫不變者，則在原體溫點外以紅圓表示。下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。（4）體溫測量（記錄）次數(shù)根據(jù)病人具體情況及病情而定。一般病人每日測（記錄）體溫一次；新病人每日二次，連測（記錄）二天。精神病院、精神科由醫(yī)院自定。體溫不在正常范圍的病人