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《連續(xù)性腎臟替代治療CRR》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、連續(xù)性腎臟替代治療CRRTContinuousRenalReplacementTherapy歷史背景1977年KramerCAVH首次應(yīng)用“連續(xù)性”技術(shù)之后20年衍生一系列CRRT技術(shù);產(chǎn)生新的應(yīng)用領(lǐng)域1995年圣地亞哥統(tǒng)一命名：CRRT包含所有連續(xù)清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)2000年我國-連續(xù)性血液凈化continuousbloodpurification,CBP2002年國際-多器官功能支持治療multipleorgansupporttherapy,MOSTCRRT原理模仿人腎單位的濾過原理設(shè)計正常人尿液生成腎小球的濾過腎
2、小管的重吸收及分泌血濾濾器濾過置換液：補(bǔ)充大量的與血漿和細(xì)胞外液成分相似的液體，替代腎小管的功能CRRT基本作用原理溶質(zhì)清除原理透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素彌散-透析在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。主要驅(qū)動力是濃度差。清除溶質(zhì)分子量<500daltons如BUN、SCr、Ua等彌散-透析Jd=DTA×(dc/dx)Jd:彌散性溶質(zhì)通透量D：彌散系數(shù)T：溶液的溫度A：膜表面積dc：半透膜內(nèi)外的濃度梯度Dx：膜厚度對流-超濾液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，溶
3、質(zhì)隨之被帶出。主要驅(qū)動力是跨膜壓可清除中分子和部分大分子（分子量<30000daltons）對流-超濾Qf=Km×TMP=Km×（Pb-Puf-P）Qf：超濾率Km：膜通透系數(shù)TMP：跨膜壓Pb：血液中的靜水壓Pb取決于血流量，血流量越大，跨膜壓越高Puf：超濾艙中的靜水壓P：血液中的膠體滲透壓對流-超濾吸附吸附為溶質(zhì)吸附濾器膜的表面，是溶質(zhì)清除的第三種方式吸附與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，與溶質(zhì)與膜的化學(xué)親和力及膜的吸附面積有關(guān)原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000CRRT作用方式SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜
4、脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過濾器超濾率>10ml/min(>15L/天)需要血泵>50ml/min100-300ml/min需要置換液高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min）連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析濾過高通量透析/濾過膜超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150
5、ml/min）需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）需要超濾泵緩慢連續(xù)超濾動脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢對流超濾率<5ml/min(<3l/d)沒有置換液治療時間少于1天濾器臨床常用：纖維素膜合成膜血濾器抗凝抗凝的目的體外循環(huán)----使用抗凝劑，防止管路及濾器內(nèi)凝血理想的抗凝目標(biāo)強(qiáng)有力的局部（體外）效應(yīng)不影響全身（體內(nèi)）凝血功能最佳抗凝劑------1.抗栓作用強(qiáng) 2.出血風(fēng)險小 3.作用最好局限于濾器中 4.便于監(jiān)測 5.存在有效的拮抗劑影響抗凝效果的因素血管路徑:穿刺血管路徑；穿刺管的物理特性:口徑、長度、軟度
6、、側(cè)孔的類型。血泵血泵對血液細(xì)胞機(jī)械性的擠壓作用激活了凝血系統(tǒng)濾器膜的特性靜脈壺氣液平面流速與超率量患者因素：高凝、低血壓、ATIII缺乏、促凝藥物置換液輸入位置：前置換or后置換連續(xù)動靜脈血液濾過動靜脈循環(huán)高通透性膜超濾率6ml/min（9-12L/day)要求動脈平均壓>50mmHg置換液前置換與后置換的區(qū)別主要的區(qū)別是在于對于濾器的保護(hù)和對溶質(zhì)的清除率多少的影響。前置換優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大；缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。后置換優(yōu)點：是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高；缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。
7、另一方面，一些患者不需要抗凝。血小板嚴(yán)重減少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝狀態(tài)的疾病。ClottingversusHemorrhage: ABalance?VandeWetering,JASN,1996出血和凝血：一個平衡？抗凝技術(shù)肝素低分子肝素枸櫞酸其它系統(tǒng)抗凝法肝素優(yōu)點：半衰期短1-1.5h有拮抗劑常規(guī)實驗室檢查可以檢測肝素先用肝素鹽水預(yù)處理濾器。肝素12500單位（100mg）/3000ml生理鹽水。目的在于排氣，讓肝素與濾器膜結(jié)合。（肝素不能通過對流清除，因其攜帶陰電荷可阻止其通過濾器膜）。肝素使用肝素的標(biāo)準(zhǔn)方法：在經(jīng)上述預(yù)處理后；經(jīng)
8、濾器前管路給予5-15單位/公斤體重負(fù)荷量（約2-8mg）；然后以3-12單位/公斤/小時的速率持續(xù)經(jīng)濾器前泵入。肝素監(jiān)測
