連續(xù)性腎臟替代治療.ppt

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1、連續(xù)性血液凈化治療概念CRRT(continuousrenalreplacementtherapy,連續(xù)腎臟替代療法)是一種連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對臟器起支持作用的血液凈化技術(shù)。血液通過高通透性濾器同時給予大量置換液，清除體內(nèi)過多的水分和代謝廢物，并可大量清除對組織細(xì)胞有害的炎癥致病因子，治療過程中具有良好的心血管穩(wěn)定性，能有效地維持和改善機體內(nèi)環(huán)境等優(yōu)點。適應(yīng)征腎臟替代治療領(lǐng)域：急慢性腎功能衰竭；非腎臟替代治療領(lǐng)域：全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、心力衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、重癥胰腺

2、炎、急慢性藥物或毒物中毒等。腎臟病領(lǐng)域重癥急性腎功能衰竭：非梗阻性少尿(尿量＜200ml/12h)、無尿(尿量＜50ml/12h)、重度代謝性酸中毒(pH＜7.1)、氮質(zhì)血癥(BUN＞30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+＞6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+＞160mmol/L或＜115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反應(yīng)的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫度＞39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品；慢性腎衰竭:合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動

3、力學(xué)不穩(wěn)定的維持性血液透析患者。非腎臟病領(lǐng)域全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、肝功能衰竭、急性重癥胰腺炎、心肺旁路、心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂。治療時機早期治療可顯著改善患者住院生存率，目前常用的判斷指標(biāo)包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。AＲF發(fā)生后，應(yīng)盡早行CＲＲT治療治療時機早期治療可顯著改善患者住院生存率，目前常用的判斷指標(biāo)包括尿量、血清尿素氮水平、血清肌酐水平等。AＲF發(fā)生后，應(yīng)盡早行CＲＲT治療治療模

4、式CVVH：利用對流清除溶質(zhì)，治療劑量不應(yīng)低于35ml/(kg·h)；CVVHDF：利用對流與彌散清除溶質(zhì)，高劑量治療組40ml/(kg·h)］與低劑量治療組25ml/(kg·h)，生存率差異無顯著性。血管通路深靜脈置管：頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管；動靜脈內(nèi)瘺抗凝全身抗凝：①普通肝素:全身抗凝:一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500～2000IU/h;或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/(kg·h)②低分子肝素:全身抗凝的檢測指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.3

5、5IU/ml;局部抗凝：如存在活動性出血、血小板＜60×109/L、INＲ＞2、APTT＞60秒或24小時內(nèi)曾發(fā)生出血者，應(yīng)用枸椽酸抗凝監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測液體量監(jiān)測凝血功能監(jiān)測血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測重癥胰腺炎適合非手術(shù)治療的重癥胰腺炎患者宜盡早接受血液濾過，一般72小時內(nèi)。短時血液濾過(SVVH)和CVVH可用于重癥急性胰腺炎的輔助治療血液濾過用于重癥胰腺炎患者輔助治療時，可采用高治療劑量心力衰竭高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉＜110mmol/L)且有神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消

6、失、嘔吐以及肺水腫等臨床癥狀;腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L。中毒采用的模式有CVVH(如毒鼠強中毒)、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等，對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理，可以用作中毒的治療。病例分享郭＊＊，女，50歲，以“胸悶、腹痛1天，意識模糊2小時”為主訴入院。1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、以左下腹疼痛最明顯，伴有胸悶、氣喘、心慌、大汗，無明顯胸痛、惡心、嘔吐伴隨癥狀，家

7、屬急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測血壓示200/120mmHg，行腹部超聲示左腎輸尿管末端結(jié)石并輸尿管擴張，自行口服降壓藥物治療，余治療方案不詳。癥狀稍好轉(zhuǎn)后回家，今日早上感左下腹疼痛較重，伴呼吸困難、胸悶、意識模糊急至我院急診科。急診科以"意識障礙"收入院?；颊弑敬伟l(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食、睡眠差，大便未解、小便量少，體力差，體重?zé)o明顯減輕。病例分享體格檢查：體溫:36.9℃，脈搏:120次/分，血壓:79/44mmHg，呼吸:27次/分，神志清，精神差，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音及哮鳴音，心

8、率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，左下腹壓痛明顯，肝脾肋下未及，雙下肢輕度指陷性水腫。入院診斷：1.感染性休克心力衰竭腎功能衰竭肝功能衰竭低氧血癥2.輸尿管結(jié)石病例分享小結(jié)CRRT可清除血液內(nèi)小、中以及蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒素，又可以調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，支持多器官系統(tǒng)功能；CRRT是各