資源描述:
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1、實用文檔主訴:外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.
現(xiàn)病史:
患者于2天前走路時不慎摔倒,傷及右大腿,即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,拍X片示:“右股骨頸骨折,骨折線清晰,折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié),患者及家屬為求進(jìn)一步治療,特來我院,我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?;颊咦匀朐阂詠?,一般情況可,無寒戰(zhàn)及高熱,無頭痛及頭暈,大小便正常。
既往史(一般健康狀況,傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏):
既往體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史;否認(rèn)高血壓、心
2、血管病病史,否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史;有青霉素類藥物過敏史。
個人史(出生地、居留史、生活習(xí)慣、嗜好): 生于原籍,無外地長期居住及疫區(qū)接觸史,否認(rèn)有性病史,有吸煙史20余年,無飲酒不良嗜好。
婚育史:女。已婚。
家族史(有無家族遺傳病史):否認(rèn)家族遺傳病病史。
體格檢查
體溫:36.6℃ 脈搏:78次/分呼吸:18次/分血壓:120/84mmHg
一般情況
發(fā)育:良好。營養(yǎng):良好。
體位:被動。表情:痛苦。
意識:清醒。步態(tài):平車推入病房。
皮膚粘膜
顏色:正常。
腫塊:無
潰瘍:無
疤痕:無
淺表淋巴結(jié):正常。
3、
頭部:
眼:正常。耳:正常。
鼻:正常??谇?正常。
頜面:正常。
頸部:
頸部血管:正常。
氣管位置:正常。
甲狀腺:正常。
胸部:胸廓:正常。
心臟:正常。心律齊,心率:78次/分,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
肺臟:正常。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。
腹部:正常。腹平軟,肝脾肋下未觸及。脊柱:正常。
四肢:
上肢:右:正常。左:正常。
下肢:右:正常。左:見疾病特點(diǎn)。
四肢遠(yuǎn)端脈搏:正常。
文案大全實用文檔肛門及外生殖器:正常。
神經(jīng)系統(tǒng):
感覺系統(tǒng)
淺感覺:正常。
深感覺:正常。
遠(yuǎn)動系統(tǒng)
肌容
4、積:正常。肌張力:正常。
肌力(OⅠⅡⅢⅣⅤ):右上肢Ⅴ級右下肢Ⅴ級左上肢Ⅴ級左下肢劇痛未查
反射活動(亢進(jìn)+++,正常或陽性++,)減退或可疑+,消失或陰性O(shè)或拒痛未查)
淺反射腹壁反射上﹑中﹑下提睪反射(女)肛門反射
左++++++//++
右++++++//++
深反射肱二頭肌肱三頭肌撓骨膜膝腱跟腱
左++++++劇痛未查++
右++++++++++
病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髕陣攣踝陣攣
左O劇痛未查劇痛未查劇痛未查O
右OOOOO
專科情況:
患者平車推入病房,右下肢短縮
5、約2cm,向內(nèi)畸形,局部壓痛明顯,可觸及骨折端,聞及骨嚓音,有異?;顒樱鲃踊顒硬荒?,被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可,右足感覺正常,末梢血運(yùn)可。
實驗室檢查及特殊檢查:拍X片示:“右股骨頸骨折,骨折線清晰,折塊移位明顯”。
診斷依據(jù)病狀:1、病史:外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天.
2、體征:患者平車推入病房,右下肢短縮約2cm,向內(nèi)畸形,局部壓痛明顯,可觸及骨折端,聞及骨嚓音,有異?;顒樱鲃踊顒硬荒?,被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可,右足感覺正常,末梢血運(yùn)可。
3、輔助檢查:拍X片示:“右股
6、骨頸骨折,骨折線清晰,折塊移位明顯”。
圖解:
初步診斷:右股骨頸骨折
最后診斷:右股骨頸骨折
處理意見:1、盡快完善相關(guān)檢查;
2、請示上級醫(yī)師;
3、建議手術(shù)治療
簽章:
手術(shù)同意書(2)
姓名:李文桃性別:女年齡:67歲職業(yè):不詳住址:內(nèi)蒙古呼和浩特市土默特左旗
文案大全實用文檔術(shù)前診斷(包括介入性治療):左股骨頸骨折,左橈骨遠(yuǎn)端骨折。
擬行手術(shù)名稱:左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
手術(shù)指征:具備術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施:完善
術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險:
麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停,導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡,導(dǎo)
7、致死亡?!耠y以控制的大出血、失血性休克,導(dǎo)致死亡?!癫豢擅獗苊獾泥徑鞴?、血管及神經(jīng)的損傷。●病情變化導(dǎo)致手術(shù)過程中斷或更改手術(shù)方案。
除上述情況外,本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況。
◆術(shù)中更改術(shù)式?!綦y以解剖復(fù)位◆術(shù)中血管、神經(jīng)損傷
術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥:
術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭(包括DIC)、水電解質(zhì)平衡紊亂.●術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停?!裾T發(fā)原有疾病惡化。因長時間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等?!癯鲜銮闆r外,本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥:
●切口
8、感染●股骨頭缺血壞死●骨折延期愈合、不愈合●二次手術(shù)取出內(nèi)植物
醫(yī)學(xué)是一門科學(xué),還有許多未被人認(rèn)識的領(lǐng)域。另外,患者的個體差異很大,疾病的變化也各不相同,相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此,任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險。作為手術(shù)醫(yī)師,我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī),密切觀察病情,及時處理、搶救,力爭將風(fēng)險降低到最低限度