右股骨頸骨折病歷實用模板

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1、實用文檔主訴：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天. 現(xiàn)病史：　　 患者于2天前走路時不慎摔倒，傷及右大腿，即感右大腿上部疼痛、畸形、腫脹伴功能障礙。被人救起后急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折斷明顯移位”。該院建議手術(shù)治療置換關(guān)節(jié)，患者及家屬為求進(jìn)一步治療，特來我院，我門診醫(yī)師以“右股骨頸骨折”收入院?；颊咦匀朐阂詠?，一般情況可，無寒戰(zhàn)及高熱，無頭痛及頭暈，大小便正常。 既往史（一般健康狀況，傳染病史各系統(tǒng)病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏）： 既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)高血壓、心

2、血管病病史，否認(rèn)慢性腎炎及糖尿病病史；有青霉素類藥物過敏史。 個人史（出生地、居留史、生活習(xí)慣、嗜好）：　生于原籍，無外地長期居住及疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有性病史，有吸煙史20余年，無飲酒不良嗜好。 婚育史：女。已婚。 家族史（有無家族遺傳病史）：否認(rèn)家族遺傳病病史。 體格檢查 體溫：36.6℃　脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/84mmHg 一般情況 發(fā)育：良好。營養(yǎng)：良好。 體位：被動。表情：痛苦。 意識：清醒。步態(tài)：平車推入病房。 皮膚粘膜 顏色：正常。 腫塊：無 潰瘍：無 疤痕：無 淺表淋巴結(jié)：正常。

3、 頭部： 眼：正常。耳：正常。 鼻：正常?？谇?正常。 頜面：正常。 頸部： 頸部血管：正常。 氣管位置：正常。 甲狀腺：正常。 胸部：胸廓：正常。 心臟：正常。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 肺臟：正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。 腹部：正常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。脊柱：正常。 四肢： 上肢：右：正常。左：正常。 下肢：右：正常。左：見疾病特點(diǎn)。 四肢遠(yuǎn)端脈搏：正常。 文案大全實用文檔肛門及外生殖器：正常。 神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺系統(tǒng) 淺感覺：正常。 深感覺：正常。 遠(yuǎn)動系統(tǒng) 肌容

4、積：正常。肌張力：正常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：右上肢Ⅴ級右下肢Ⅴ級左上肢Ⅴ級左下肢劇痛未查 反射活動（亢進(jìn)+++，正常或陽性++,）減退或可疑+，消失或陰性O(shè)或拒痛未查） 淺反射腹壁反射上﹑中﹑下提睪反射（女）肛門反射 左++++++//++ 右++++++//++ 深反射肱二頭肌肱三頭肌撓骨膜膝腱跟腱 左++++++劇痛未查++ 右++++++++++ 病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髕陣攣踝陣攣 左O劇痛未查劇痛未查劇痛未查O 右OOOOO 專科情況： 患者平車推入病房，右下肢短縮

5、約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒樱鲃踊顒硬荒?，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。 實驗室檢查及特殊檢查：拍X片示：“右股骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。 診斷依據(jù)病狀：1、病史：外傷致右大腿疼痛、腫脹、畸形伴活動受限2天. 2、體征：患者平車推入病房，右下肢短縮約2cm，向內(nèi)畸形，局部壓痛明顯，可觸及骨折端，聞及骨嚓音，有異?；顒樱鲃踊顒硬荒?，被動活動疼痛加劇。右足背動脈搏動尚可，右足感覺正常，末梢血運(yùn)可。 3、輔助檢查：拍X片示：“右股

6、骨頸骨折，骨折線清晰，折塊移位明顯”。 圖解： 初步診斷：右股骨頸骨折 最后診斷：右股骨頸骨折 處理意見：1、盡快完善相關(guān)檢查； 2、請示上級醫(yī)師； 3、建議手術(shù)治療 簽章： 手術(shù)同意書（2） 姓名：李文桃性別：女年齡：67歲職業(yè)：不詳住址:內(nèi)蒙古呼和浩特市土默特左旗 文案大全實用文檔術(shù)前診斷（包括介入性治療）:左股骨頸骨折，左橈骨遠(yuǎn)端骨折。 擬行手術(shù)名稱：左股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 手術(shù)指征：具備術(shù)前準(zhǔn)備及預(yù)防措施：完善 術(shù)中可能發(fā)生的意外及危險： 麻醉意外、術(shù)中呼吸心跳驟停，導(dǎo)致死亡或無法挽回的腦死亡，導(dǎo)

7、致死亡?！耠y以控制的大出血、失血性休克，導(dǎo)致死亡?！癫豢擅獗苊獾泥徑鞴?、血管及神經(jīng)的損傷。●病情變化導(dǎo)致手術(shù)過程中斷或更改手術(shù)方案。 除上述情況外，本次手術(shù)可能發(fā)生下列情況。 ◆術(shù)中更改術(shù)式?！綦y以解剖復(fù)位◆術(shù)中血管、神經(jīng)損傷 術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥： 術(shù)后出血、局部或全身感染、切口裂開、臟器切開、臟器功能衰竭（包括DIC）、水電解質(zhì)平衡紊亂.●術(shù)后氣道阻塞、呼吸心跳驟停?！裾T發(fā)原有疾病惡化。因長時間臥床導(dǎo)致靜脈炎、血栓形成、肺內(nèi)感染、泌尿感染、結(jié)石、褥瘡等?！癯鲜銮闆r外，本次手術(shù)還可導(dǎo)致下列并發(fā)癥： ●切口

8、感染●股骨頭缺血壞死●骨折延期愈合、不愈合●二次手術(shù)取出內(nèi)植物 醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，還有許多未被人認(rèn)識的領(lǐng)域。另外，患者的個體差異很大，疾病的變化也各不相同，相同的診治有可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。因此，任何手術(shù)都具有一定的風(fēng)險。作為手術(shù)醫(yī)師，我們保證以高尚的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)為患者手術(shù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，密切觀察病情，及時處理、搶救，力爭將風(fēng)險降低到最低限度