右足跟骨折 大病歷.doc

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1、xxxx醫(yī)院住院病歷科別：骨科病房：xx床號(hào)：xx床門(mén)診號(hào)：無(wú)住院號(hào)：xx姓名xx性別男年齡55歲籍貫xxxx職業(yè)務(wù)農(nóng)婚配已婚民族漢住院日期2018-01-11現(xiàn)在住址xx病史采取日期2018-01-11聯(lián)系人xx與病人關(guān)系xx病史敘述者患者本人聯(lián)系人住址同上住址可靠程度可靠聯(lián)系人電話xx過(guò)敏史無(wú)骨科第1次住院記錄主訴：右足跟部腫痛、畸形、活動(dòng)受限2天?，F(xiàn)病史：2天前患者在家接燈泡時(shí)從梯子上滑下蹲傷，致右足跟部持續(xù)性劇烈疼痛、腫脹、畸形明顯，足跟部活動(dòng)受限，傷后無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右足跟骨正側(cè)位片示：右足跟骨骨折，給予石膏外固定，門(mén)診以“右足

2、跟骨骨折”收住我科。近期患者飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行，其它各系統(tǒng)回顧未見(jiàn)異常。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫區(qū)生活史，無(wú)有害物接觸史，無(wú)煙酒等特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻感情好，婚后育2子1女均體健。家族史：父母已故（死因不詳），余近親親屬均體健，家族成員中無(wú)遺傳傾向疾病患者。以上病史采集無(wú)誤，請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)：醫(yī)師簽名：體格檢查T(mén):36.9℃P：103次/分R：21次/分BP：138/67mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好

3、，神志清楚，精神可，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布正常，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊、無(wú)眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)聽(tīng)力粗試障礙。嗅覺(jué)正常?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無(wú)偏斜、震顫，齒齦正常，咽部粘膜正常，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈正常，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺正常，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸廓正常，無(wú)壓痛，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常。叩診清音

4、，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心濁音界正常，心率103次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，4次/分。腎臟無(wú)叩擊痛。脊柱四肢見(jiàn)?？茩z查。肛門(mén)、生殖器未見(jiàn)異常。生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查脊柱生理彎曲存在，各棘突間及椎旁無(wú)明顯壓痛及叩擊痛。右足足跟腫脹、畸形，局部皮膚暗紅，疼痛，足跟部活動(dòng)明顯受限，可聞及骨擦音，余肢體無(wú)明顯異常。輔助檢查右跟骨正側(cè)位

5、片示（外院）：右足跟骨骨折初步診斷:右足跟骨骨折住院醫(yī)師：醫(yī)師簽字：